Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 3 августа 2016 г. N 06АП-3741/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 19 октября 2016 г. N Ф03-4757/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Хабаровск

03 августа 2016 г.

А73-18759/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 августа 2016 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мамонтовой Н.А.

при участии в заседании:

от Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества "Российские железные дороги": Мурашов Владимир Валерьевич представитель по доверенности от 30.10.2015;

от Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед": Ренчковская София Викторовна представитель по доверенности от 01.12.2015 N 1220;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка Павла Ивановича, представитель по доверенности от 11.01.2016 N 07-08;

от Дальневосточного железнодорожного открытого акционерного страхового общества "ДальЖАСО": не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед"

на решение от 24.05.2016

по делу N А73-18759/2015

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Лазаревой И.В.

по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед"

о взыскании 880 457,87 руб.

третьи лица Дальневосточное железнодорожное открытое акционерное страховое общество "ДальЖАСО"; Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования; открытое акционерное общество "Страховое общество "ЖАСО"

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042700027358, ИНН 2703027151, место нахождения: 681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Пирогова, 11, далее- Медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском, уточненным в порядке, предусмотренным статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, место нахождения: 680021, г. Хабаровск, ул. Некрасова, 44, далее- ООО "СК "Даль-Росмед", страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования гражданам в апреле 2015 году в сумме 880 457,87 руб. (неоплаченной по причине превышения объемов).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 24.05.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением суда, страховая компания обратилась в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы приводит доводы о неправильном применении судом первой инстанции части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации" и положений принятых на его основе специальных норм федерального законодательства, пункта 1.3. Приложения N 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному страхованию на территории Хабаровского края, пункта 4.1 договора N 56 от 01.01.2013, предусматривающих оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно позиции заявителя жалобы, перечень оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи установлен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее-Порядок N 230), предусматривающий в качестве основания уменьшения оплаты- предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2). Размер уменьшения установлен в приложении N 28 Соглашения о тарифах на 2015 в виде перечня "Размеры санкций за ненадлежащее исполнение медицинскими организациями края договорных обязательств".

Поскольку по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов страховой медицинской организацией было выявлено превышение объемов за апрель 2015 на сумму 880 457,83 руб., указанная сумма, по мнению ответчика, обоснованно не была оплачена.

Превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, не является основанием для финансирования с помощью средств нормированного страхового запаса.

Апелляционную жалобу ответчика поддержал Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее-Фонд).

Возражая против жалобы, истец представил отзыв, указав, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с этим, медицинская организация согласно части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ не вправе отказать в оказании медицинской помощи в соответствии с программой гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 29.06.2016 апелляционная жалоба принята к производству суда, дело к судебному разбирательству назначено на 28.07.2016 на 10 часов 40 минут.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ООО "СК "Даль-Росмед" и Фонда настаивали на доводах жалобы и отмене решения суда.

Представитель Медицинской организации просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения и пояснил, что превышение объемов медицинской помощи сложилось в связи с обязанностью оказать медицинскую помощь гражданам проживающим в населенных пунктах, в которых отсутствуют иные медицинские учреждения. Главы муниципальных образовании обращались с просьбами не закрывать медицинские пункты в населенных пунктах, в связи с чем, они оказывали помощь.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 258, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2013 между ООО "СК "Даль-Росмед" (страховая организация) и Негосударственным учреждением здравоохранения "Отделенческая больница на станции Комсомольск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 56.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора N 56).

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи не надлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением N 3 к договору.

Пунктом 5.3 приложение N 3 к договору N 56 установлен перечень нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, в частности, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2), следствием чего 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи не подлежит оплате.

В апреле 2015 истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на сумму 8 416 054,68 руб.

ООО "СК "Даль-Росмед" проведена медико-экономическая экспертиза счетов за апрель 2015. В соответствии с протоколом, оформленным по результатам такой экспертизы, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 880 457,83 руб. ввиду превышения утвержденных объемов медицинской помощи.

Ссылаясь на то, медицинская помощь была оказана застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с этим, оказанные услуги подлежат оплате по установленным тарифам, а отказ от оплаты по причине превышения объемов услуг является неправомерным, Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Хабаровского края с настоящим иском.

Изучив материалы дела, выслушав позицию лиц, участвующих в деле, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзывах на нее, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее-Федеральный закон N323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ и статьи 4 ЗаконаN 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона N326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Между тем, отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Как указано выше, действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, а потому, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.

Кроме того, судом апелляционной инстанции принимается во внимание следующее.

В соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее-Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются

обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ- установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт "б" пункта 16 Порядка).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном спорном случае в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта не соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Равно как не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Учитывая изложенное, вывод суда первой инстанции о правомерности предъявленных требований и наличии оснований для взыскания задолженности, соответствует подлежащим применению нормам материального права и установленным обстоятельствам дела.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда не установлено.

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 24.05.2016 по делу N А73-18759/2015 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова Е.В. Гричановская