Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 октября 2016 г. N 17АП-12293/16

Требование: о признании недействительным акта органа власти

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции отменено

г. Пермь

7 октября 2016 г.

Дело N А50-28003/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 4 октября 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 7 октября 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Голубцова В.Г., Савельевой Н.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Келлер О.В.

при участии:

от заявителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская поликлиника N 2" (ОГРН 1025901213470, ИНН 5905023290) - Косякова И.Е., паспорт, доверенность от 25.02.2016; Гореев В.В., паспорт, доверенность от 25.09.2015;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 21.12.2015;

от третьего лица - не явились;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 05 июля 2016 года по делу N А50-28003/2015,

принятое судьей Самаркиным В.В.,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская поликлиника N 2"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края

третье лицо - страховая медицинская компания "Астрамед-МС"

о признании недействительным решения,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Городская поликлиника N 2" (далее - поликлиника, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Пермского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - фонд, ТФОМС) с заявлением о признании недействительным решения от 20.08.2015 N 185 по рассмотрению претензий медицинских организаций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество страховая медицинская компания "Астрамед-МС" (далее также - страховая компания).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 05.07.2016 требования заявителя удовлетворены частично. Оспариваемое решение фонда признано недействительным в части признания нарушений по пункту 4.6.1, полисам обязательного медицинского страхования 1094418199, 1082195646, 1092698381, 1035502091, 1101371272, 1086773015, 1078097341, 1108655184, 1072296164, пункту 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края (далее - Перечень), а также применения иных санкций без учета их снижения в 2 раза. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. В остальной части заявленные требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с решением суда, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении требований заявителя полностью.

Заявитель жалобы ссылается на отсутствие в решении суда мотивов для вывода о неправомерности применения пунктов 4.6.1 и 4.3 Перечня, а также отсутствие обоснования снижения финансовых санкций по всем прочим пунктам Перечня. Указывает, что поскольку в случае рассмотрения претензий комиссии ТФОМС составление актов реэкспертизы не предусмотрено, механизм применения к медицинской организации санкций на основании решения фонда отсутствуют, следовательно, решение суда о снижении санкций в два раза неисполнимо. Считает, что санкции к медицинской организации применяются в соответствии с нормами гражданского права в силу прямого указания в законе; возможность коррекции платежей в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) не предусмотрена.

В судебном заседании представитель фонда на доводах апелляционной жалобы настаивал.

Представители учреждения в судебном заседании поддержали позицию, изложенную в письменном отзыве, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо, надлежащим образом уведомленное о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своего представителя не направило, отзыв на жалобу не представило, что в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела. До начала судебного заседания от третьего лица поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между поликлиникой и страховой медицинской компанией "Астрамед-МС" заключен договор от 01.01.2013 N 18/28/13 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которому поликлиника (медицинская организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМК "Астрамед-МС" (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с этой программой (л.д.132 том 2).

Приложением N 3 к договору сторонами согласован перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи и размеров финансовых санкций, который полностью соответствует Перечню - приложению N 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2014, протокол N 39 (л.д.57-75, 136-145 том 2).

Страховой организацией проведена медико-экономическая экспертиза деятельности поликлиники за период с 29.12.2014 по 30.04.2015 по оказанию амбулаторной медицинской помощи, по результатам которой составлены акты от 16.06.2015 N N (2220)1-5,7-11 и сводный акт от 16.06.2015 N 2220. В актах отражены дефекты и нарушения оказания поликлиникой медицинской помощи, санкции или снижение оплаты за которые предусмотрены пунктами 3.2.1, 5.1.4 и 4.6.1 Перечня. Общая сумма, которая подлежит взысканию (удержанию) с медицинской организации по актам N 2220, составляет 3728 руб. (л.д.33-43 том 1).

Страховой организацией проведена также медико-экономическая экспертиза деятельности дневного стационара при поликлинике за период с 01.04.2015 по 28.04.2015, по итогам которой составлены акты от 18.06.2015 N (2221)1-10 и сводный акт от 18.06.2015 N 2221. В актах отражены случаи невыполнения полностью территориального стандарта оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица, за которые пунктом 3.2.1 предусмотрен штраф в размере 20% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Общая сумма, которая подлежит взысканию (удержанию) с медицинской организации по актам N 2221, составляет 13356 руб. (л.д.45-55 том 1).

Не согласившись с выводами медико-экономической экспертизы, учреждение направило претензию в ТФОМС (л.д.13-23 том 2).

Комиссией ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций проведена реэкспертиза, по результатам которой вынесено решение от 20.08.2015 N 185.

Указанным решением учреждению дополнительно вменено:

- отсутствие в 18 случаях оказания медицинской помощи информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, за которое пунктом 4.3 Перечня предусмотрено уменьшение оплаты на 25% за каждый случай оказания медицинской помощи;

- включение в 10 случаях оказания медицинской помощи в счет на оплату и реестр счетов услуг, которые не подтверждены первичной медицинской документацией, за что пунктом 4.6.1 Перечня предусмотрено уменьшение оплаты на 100% за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией.

Несогласие с решением фонда явилось основанием для обращения учреждения в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Судом принято приведенное выше решение.

Изучив материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда подлежит отмене в части в связи со следующим.

В соответствии со ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 ст.9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 ст.15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст.4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона N 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 ст.39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 ст.40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 ст.40).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 ст.40). МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 ст.40).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 ст.40). ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 ст.40).

В соответствии с частью 11 ст.40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 ст.41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 ст.42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 ст.42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 ст.42).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 ст.42).

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, суд первой инстанции признал отсутствие оснований для применения к учреждению пункта 4.6.1 Перечня и, таким образом, для уменьшения оплаты медицинской помощи на 100% в девяти случаях, отраженных в решении фонда, а именно по следующим полисам обязательного медицинского страхования: 1094418199, 1082195646, 1092698381, 1035502091, 1101371272, 1086773015, 1078097341, 1108655184, 1072296164.

Исключение составляет случай, отраженный в пункте 2 решения фонда (полис 1091820110; дважды в реестр на оплату включена одна и та же услуга). Поликлиника отказ суда в удовлетворении этой части требований не обжалует, соответственно, судом апелляционной инстанции этот случай не пересматривается.

Фонд, настаивая на правомерности вменения учреждению во всех 10-ти случаях нарушения, предусмотренного пунктом 4.6.1 Перечня, указывает, что в ходе проверки (реэкспертизы) комиссия ТФОМС установила отсутствие в медицинских картах больных записей о приеме врача, результатов анализов или иных медицинских исследований, которые предъявлены медицинской организацией к оплате за счет ОМС.

Однако фондом не оспаривается, что в рамках судебного разбирательства по настоящему делу поликлиника представила все необходимые документы первичной медицинской документации (том 3), которыми подтверждается оказание ею медицинской помощи во всех 9-ти случаях, указанных в резолютивной части решения суда.

Поскольку факт оказания поликлиникой всех видов услуг, заявленных в счетах на оплату, является доказанным, оснований для применения к поликлинике последствий, предусмотренных пунктом 4.6.1 Перечня, не имеется.

То обстоятельство, что необходимая первичная медицинская документация не представлена в ходе проверки, не препятствует ее представлению в качестве доказательств в ходе рассмотрения дела в суде.

Указанное соответствует части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.

Кроме того, порядок рассмотрения территориальным фондом претензий на акт страховой компании, установленный данным законом, не предусматривает возможность для медицинской организации, кроме как в судебном порядке, давать пояснения и приводить соответствующие доказательства по тем нарушениям, которые выявлены фондом по результатам реэкспертизы.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда в данной части не имеется.

Суд первой инстанции признал также отсутствие оснований для применения к учреждению пункта 4.3 Перечня и, таким образом, для уменьшения оплаты медицинской помощи на 25% во всех 18 случаях, отраженных в решении фонда (по полису 1096617101 - пункт 6 решения - данное нарушение не вменяется).

Фонд, настаивая на правомерности вменения учреждению данного нарушения, указывает, что представленные последним информированные добровольные согласия застрахованных лиц на медицинские вмешательства не могут быть приняты во внимание, поскольку не соответствуют форме, установленной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".

Действительно, согласно ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 ст.20).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, а также форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8 ст.20).

На основании указанной нормы Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н утверждена форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (согласно приложению N2).

При этом Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н.

Учреждение не оспаривает, что оказывало в спорных случаях медицинскую помощь без получения от застрахованного лица информированного добровольного согласия по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н, поскольку в медицинской карте уже имелось полученное от пациента добровольное информированное согласие, данное до утверждения указанной формы.

Рассмотрев представленные в дело выписки из медицинских карт (копии полученных поликлиникой добровольных информированных согласий), суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что они содержат все необходимые данные и подтверждения, которые предусмотрены Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н.

Дополнительно данные согласия содержат перечень видов медицинских вмешательств, который приведен в Приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н.

Представитель фонда не смог пояснить суду, какие именно сведения (подтверждения от пациентов) отсутствуют в согласиях поликлиники, но должны содержаться в соответствии с Приказом Минздрава России.

Между тем пункт 4.3 Перечня предусматривает ответственность медицинской организации именно за отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица, а не за нарушение установленной формы.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда в указанной части также не имеется.

Отсутствие в резолютивной части решения указаний на конкретные случаи, по которым не следует применять пункт 4.3 Перечня, никоим образом не препятствует его исполнению, как и то, что по ряду случаев вменены два нарушения: и пункта 4.6.1, и пункта 4.3. Исходя из текста резолютивной части решения, при его исполнении по полисам 1094418199, 1082195646, 1092698381, 1035502091, 1101371272, 1086773015, 1078097341, 1108655184, 1072296164 необходимо исключить применение пункта 4.6.1. По ним же, а также по всем остальным случаям, указанным в решении фонда, необходимо исключить и применение пункта 4.3.

Наличие со стороны учреждения иных видов нарушений (по пунктам 3.2.1, 5.1.4, по полису 1091820110 - пункт 4.6.1) суд первой инстанции признал. Учреждение с решением суда в этой части согласно.

Однако суд уменьшил все примененные к учреждению санкции в 2 раза.

В указанной части решение суда не соответствует нормам материального права, в связи с чем подлежит отмене.

Исходя из порядка установления рассматриваемой ответственности медицинской организации (предусматривается договором со страховой медицинской организацией), а также характера и последствий рассматриваемых нарушений (недостатки в порядке оказания услуг медицинской помощи, влекущие уменьшение стоимости ее финансирования), данная ответственность носит не публичный, а гражданско-правовой характер.

В соответствии со ст.330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Как разъяснено в пункте 72 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", если должником является коммерческая организация, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника.

При взыскании неустойки с иных лиц правила статьи 333 ГК РФ могут применяться не только по заявлению должника, но и по инициативе суда, если усматривается очевидная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, свидетельствующие о такой несоразмерности (статья 56 ГПК РФ, статья 65 АПК РФ).

В случае списания по требованию кредитора неустойки со счета должника (пункт 2 статьи 847 ГК РФ), а равно зачета суммы неустойки в счет суммы основного долга и/или процентов должник вправе ставить вопрос о применении к списанной неустойке положений статьи 333 ГК РФ, например, путем предъявления самостоятельного требования о возврате излишне уплаченного (статья 1102 ГК РФ).

В настоящем случае, как следует из положений Закона N 326-ФЗ (часть 1 статьи 41) и подтверждено представителями сторон, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы и реэкспертизы, еще не удержана и не взыскана с медицинской организации.

При таких обстоятельствах оснований для снижения ответственности, вмененной учреждению страховой компанией и подтвержденной фондом, у суда первой инстанции не имелось.

С учетом изложенного решение суда следует отменить в части, изложив абзац первый пункта 2 резолютивной части решения в новой редакции.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 05 июля 2016 года по делу N А50-28003/2015 отменить в части, изложив абзац первый пункта 2 резолютивной части решения в следующей редакции:

"Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 20.08.2015 N 185 в части признания нарушений по пункту 4.6.1, полисам обязательного медицинского страхования 1094418199, 1082195646, 1092698381, 1035502091, 1101371272, 1086773015, 1078097341, 1108655184, 1072296164, а также по пункту 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края".

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Е.В. Васильева

Судьи

В.Г. Голубцов Н.М. Савельева