Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 октября 2016 г. N 17АП-12512/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 7 февраля 2017 г. N Ф09-11392/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании долга и пени

Вывод суда: решение суда первой инстанции отменено

г. Пермь

10 октября 2016 г.

Дело N А60-5483/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 06 октября 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 октября 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Плаховой Т.Ю.,

судей Мармазовой С.И., Чепурченко О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Навалихиной О.А.,

при участии:

от истца - Шипицына И.В., доверенность от 22.07.2016, паспорт,

от ответчика и третьего лица представители не явились,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу истца Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Уральский федеральный университет имени первого президента России Б.Е. Ельцина"

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 30 июня 2016 года,

вынесенной судьей Соболевой Н.В.

по делу N А60-5483/2016

по иску Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Уральский федеральный университет имени первого президента России Б.Е. Ельцина" (ОГРН 1026604939855, ИНН 6660003190)

к ООО Страховая медицинская компания "УГМК-МЕДИЦИНА" (ОГРН 1026605252871, ИНН 6661087851)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области,

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральский федеральный университет имени первого президента России Б.Н.Ельцина" (далее - истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УГМК-МЕДИЦИНА" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании задолженности по договору N 7/ОМС от 01.02.2013 в размере 145 002 руб. 15 коп. за период с 01.01.2015 по 30.11.2015, пени в размере 5 407 руб. 33 коп. за период с 01.03.2015 по 31.01.2016, законных процентов в размере 4 437 руб. 35 коп. за период с 01.06.2015 по 31.01.2016.

До вынесения решения по существу спора истец в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) отказался от иска в части взыскания долга в размере 13 379 руб. 15 коп., и просил взыскать задолженность в размере 131 623 руб. с января по июнь 2015 года, пени в сумме 8 433 руб. 74 коп. и законные проценты в сумме 7028 руб. 12 коп.

Отказ от иска в части и уточнение предмета требований приняты судом.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 30.06.2016 (резолютивная часть решения объявлена 23.06.2016) производство по делу в части взыскания денежных средств в сумме 13 379 руб. 15 коп. прекращено. В остальной части в иске отказано.

Не согласившись с вынесенным решением в части отказа в удовлетворении исковых требований, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит указанный судебный акт в соответствующей части отменить, принять новый об удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, а также на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в суд апелляционной инстанции с жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Заявитель апелляционной жалобы отмечает, что превышение объемов медицинской помощи в период с января 2015 по июнь 2015 включительно произошло в связи с большим количеством обращений по поводу заболеваний, что заранее спланировать невозможно. В 2015 году отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи, превышающей установленные объемы, было осуществлено страховой компанией в августе 2015 года, но по итогам работы медико-санитарной части истца за первое полугодие 2015 года; при этом были сняты с оплаты все превышающие объемы случаи оказания медицинской помощи, осуществленной истцом в указанный период. Для страховой компании единственным критерием при осуществлении снятия было формальное превышение установленных объемов. Однако процесс снятия был осуществлен без необходимого, по мнению истца, учета характера посещений, диагноза пациентов обратившихся в данный период за медицинской помощью, стоимостью случая и прочих факторов. В итоге не оплаченными остались медицинские услуги, оказанные истцом застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) лицам, связанные с их заболеваниями. За оспариваемый период с января по июнь 2015 года включительно из 401 случая, отклоненного от оплаты, 289 - это заболевания и только 112 случаев - профилактические осмотры. При этом отмечает, что при первичной экспертизе ответчик за весь спорный период по всем без исключения случаям претензий в адрес истца ни по качеству, ни по объемам не предъявлял; все случаи были признаны страховыми и своевременно были оплачены. Истец указывает, что медицинская организация, включенная в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, не вправе отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам вне зависимости от того, относится такая помощь или нет к неотложной. По мнению истца, отказ в оплате оказанных истцом медицинских услуг со ссылкой на превышение последним объемов предоставления медицинской помощи не обоснован. Отмечает, что утвержденная годовая стоимость объема медицинской помощи не превышена.

До начала судебного разбирательства от ответчика и третьего лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области) поступили письменные отзывы на апелляционную жалобу, согласно которым позицию апеллянта считаю необоснованной, обжалуемое решение - законным.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, на отмене обжалуемого решения настаивал.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание представителей не направили, от ответчика поступило ходатайство о рассмотрении жалобы в его отсутствие.

В соответствии с ч.3 ст. 156, ст. 266 АПК РФ неявка лиц, участвующих в деле, не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Лицами, участвующими в деле, возражений относительно проверки судебного акта в обжалуемой части не представлено.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст.ст. 266, ч.5 ст. 268 АПК РФ только обжалуемой части (т.е. в части отказа в удовлетворении иска).

Как следует из материалов дела, Учреждение включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, что следует из Приложения N 4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2014 N 1207-ПП.

Между ответчиком (страховой медицинской организацией, СМО) и истцом (медицинской организацией) 01.02.2013 заключен договор N 7/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно п.1 которого, медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.

Приложением N 1 к договору сторонами были определены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области, на 2015 год, при этом объемы установлены поквартально.

Как указывает истец, в августе 2015 года к оплате им предъявлено 148 234 руб., а оплачено ответчиком лишь 16 611 руб., соответственно, 131 623 руб. удержано по причине превышения объемов оказания услуг за первое полугодие 2015 года в рамках программы обязательного медицинского страхования, о чем составлены акты медико-экономического контроля.

Ссылаясь на то, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, при этом медицинская организация не вправе отказать в помощи обратившимся застрахованным гражданам, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением к ответчику о взыскании 131 623 руб. задолженности по оплате услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 7/ОМС, пени в сумме 8 433 руб. 74 коп. и законные проценты в сумме 7028 руб. 12 коп.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и исходил из того, что истцом не доказана необходимость и обоснованность увеличения объемов медицинской помощи, следовательно, истец не вправе требовать оплаты услуг, оказанных сверх установленных договором объемов.

Изучив доводы апелляционной жалобы, возражений ответчика, отзыва третьего лица, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями ст. 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции находит решение суда подлежащим отмене в связи с обоснованностью доводов, изложенных истцом в апелляционной жалобе.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая вышеизложенное лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом в п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Как указывает истец и не опровергается ответчиком, за оспариваемый период с января по июнь 2015 года включительно из 401 случая, отклоненного от оплаты, 289 - это заболевания (более 72%) и только 112 случаев - профилактические осмотры.

Вывод суда первой инстанции о том, что оказанные услуги не подлежат оплате, поскольку истцом не доказана необходимость и обоснованность увеличения объемов медицинской помощи, является ошибочным, поскольку истец как медицинская организация, включенная в территориальную программу, не вправе отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам вне зависимости от того, относится такая помощь или нет к неотложной.

При этом судом апелляционной инстанции учтено то обстоятельство, что утвержденная стоимость годового объема оказанной истцом медицинской помощи не превышена, что ответчиком не оспорено.

Факт оказания в период с января по июнь 2015 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела. Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Кроме того, суд апелляционной инстанции признает значимым то, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи.

Медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Ответственность за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС установлена п.п.7-9 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, в которых не содержится ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи, применение иных мер ответственности является недопустимым.

То обстоятельство, что истцом не обжалованы заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подписаны акты сверки с ответчиком, само по себе не является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требования истца о взыскании 131 623 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 7/ОМС и необходимости его удовлетворения.

Требование истца о взыскании с ответчика пени в сумме 8 433 руб. 74 коп. за период с 30.09.2015 по 19.05.2016 подлежит удовлетворению на основании ст. 330 ГК РФ, согласно п. 1 которого неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Расчет суммы пени, произведенный истцом с учетом уточнения исковых требований, ответчиком не оспорен, судом апелляционной инстанции проверен и признан правильным.

Требование истца о взыскании с ответчика законных процентов в сумме 7 028 руб. 12 коп. за период с 30.09.2015 по 19.05.2016 подлежит удовлетворению на основании ст. 317.1 ГК РФ, согласно которой в случаях, когда законом или договором предусмотрено, что на сумму денежного обязательства за период пользования денежными средствами подлежат начислению проценты, размер процентов определяется действовавшей в соответствующие периоды ключевой ставкой Банка России (законные проценты), если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Расчет суммы законных процентов, произведенный истцом с учетом уточнения исковых требований, ответчиком не оспорен, судом апелляционной инстанции проверен и признан правильным.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что исковые требования являются законными, обоснованными и подлежат удовлетворению.

Таким образом, решение Арбитражного суда Свердловской области от 30.06.2016 подлежит отмене в части отказа в удовлетворении исковых требований на основании ч. 2 ст. 270 АПК РФ в связи с неправильным применением норм материального права.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

С учетом результатов рассмотрения дела и апелляционной жалобы с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы, связанные с оплатой госпошлины по иску в размере 5 202 руб. и по апелляционной жалобе в размере 3 000 руб.

Руководствуясь ст.ст. 110, 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 30 июня 2016 года по делу N А60-5483/2016 отменить в части отказа в удовлетворении иска в сумме 140 056 руб. 74 коп.

Взыскать с ООО Страховая медицинская компания "УГМК-МЕДИЦИНА" (ОГРН 1026605252871, ИНН 6661087851) в пользу Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Уральский федеральный университет имени первого президента России Б.Е. Ельцина" (ОГРН 1026604939855, ИНН 6660003190) денежные средства в сумме 140 056 (Сто сорок тысяч пятьдесят шесть) рублей 74 копейки, в том числе, задолженность в сумме 131 623 (Сто тридцать одна тысяча шестьсот двадцать три) рубля, неустойку в сумме 8 433 (Восемь тысяч четыреста тридцать три) рубля 74 копейки, а также 5 202 (Пять тысяч двести два) рубля в счет возмещения расходов по уплате госпошлины за подачу искового заявления, 3 000 (Три тысячи) рублей в счет возмещения расходов на уплату госпошлины за подачу апелляционной жалобы.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Т.Ю.Плахова

Судьи

С.И.Мармазова О.Н.Чепурченко