Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 октября 2016 г. N 17АП-11433/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 16 февраля 2017 г. N Ф09-12329/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании денежных средств, о взыскании долга

Вывод суда: исковые требования удовлетворены, решение суда первой инстанции отменено

г. Пермь

21 октября 2016 г.

Дело N А60-63252/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 20 октября 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 октября 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Гребенкиной Н.А.,

судей Балдина Р.А., Григорьевой Н.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мастель Я.И.,

при участии:

от истца, муниципального бюджетного учреждения "Детская городская больница N 5": Бирюков В.В., доверенность от 27.04.2016, паспорт;

от ответчика, акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед": Захарченко А.В., доверенность от 14.01.2015 N 65, паспорт; Гаврилов А.Е., доверенность от 14.03.2016 N 95, паспорт;

от третьего лица: представители не явились,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, Муниципального бюджетного учреждения "Детская городская больница N 5",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 16 июня 2016 года

по делу N А60-63252/2015,

принятое судьей Павловой Е.А.

по иску муниципального бюджетного учреждения "Детская городская больница N 5" (ОГРН 1026605252475, ИНН 6661014927)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910),

о взыскании задолженности по договору обязательного медицинского страхования,

установил:

Муниципальное бюджетное учреждение "Детская городская больница N 5" (далее - МБУ "ДГБ N 5") обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "СК "Согаз-Мед") с требованием о взыскании 261 798 руб. 76 коп.

Определением Арбитражного суда Свердловской области от 13.01.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 16.06.2016 в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с решением суда первой инстанции не согласился, направил апелляционную жалобу, в которой просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что судом первой инстанции неправомерно указано на правоотношения, сложившиеся между ответчиком и третьим лицом. Полагает, что суд первой инстанции ошибочно посчитал, что истец не оспаривал результаты МЭЭ и ЭКМП, а также, что акт МЭК не соответствует материалам дела. Указывает на аналогичные дела, исковые требования по которым удовлетворены в полном объеме. Утверждает, что суд первой инстанции не принял во внимание заключение специалиста врача-эксперта Калугиной Т.В., в котором указаны обстоятельства дела, приведенные истцом по 6 пациентам. По мнению апеллянта, при наличии представленных в материалы дела указанного заключения и иных заключений лечащих врачей в проведении экспертизы не было необходимости.

Ответчик в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором против доводов, указанных в апелляционной жалобе возражал, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.

Третье лицо в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации также представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором против доводов, указанных в апелляционной жалобе возражало, просило оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.

В ходе судебного заседания суда апелляционной инстанции представитель истца на доводах апелляционной жалобы настаивал, против доводов, изложенных в отзывах на апелляционную жалобу, возражал; представители ответчика против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Апелляционным судом жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей третьего лица, извещенных о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между МБУ "ДГБ N 5" (организация, больница) и АО "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N ГМф-06/ОМ/037/13 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.

Суд первой инстанции установил, что решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Свердловской области от 27.04.2015 и от 25.05.2015 были установлены объемы медицинской помощи. В пределах установленных объемов 25.05.2015 МБУ "ДГБ N 5" и АО "СК "СОГАЗ-Мед" договорились изложить приложение N 1 "Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, на 2015 год" к дополнительному соглашению к договору на оказание и оплату медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание медицинских услуг по вышеуказанному договору на сумму 261 798 руб. 76 коп.

Наличие у ответчика перед истцом задолженности по оплате оказанных медицинских услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями статей 28, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", положениями пунктов 8, 15, 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н и исходил из отсутствия нарушений условий заключенного сторонами договора, полной оплаты медицинской помощи в пределах объемов, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2015 год.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, заслушав пояснения представителей сторон в судебном заседании, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, арбитражный апелляционный суд считает решение суда подлежащим отмене по следующим основаниям.

Судом первой инстанции определено, что отношения сторон регулируются в соответствии с условиями договора и требованиями: Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Постановления Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 года N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н, в редакции Приказов Минздравсоцразвития России от 10.08.2011 года N 897H, от 09.09.2011 года 1036н (пункт 110), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 года N 230; Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Свердловской области на 2015 год, утвержденной Правительством Свердловской области; Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области на 2015 год.

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Поскольку из материалов настоящего дела следует, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, постольку у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Кроме того, суд апелляционной инстанции признает значимым то, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи.

Стоимость услуг подтверждается материалами дела. Доказательств оплаты оказанных услуг, а также необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги материалы дела не содержат.

При таких обстоятельствах исковые требования подлежали удовлетворению в полном объеме.

Судом апелляционной инстанции исследован довод ответчика и третьего лица о том, что истцом превышены объёмы оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи. Однако указанный довод не может быть признан обоснованным, поскольку, по мнению суда апелляционной инстанции, не исключает обязанность ответчика по оплате медицинских услуг, оказанных истцом застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункта 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из вышеизложенного, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2015 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Следует также отметить, что пункт 6 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В пункте 9 указанной статьи установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Доказательства наличия оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда применительно к рассматриваемой ситуации в материалах дела отсутствуют. Иного суду апелляционной инстанции не доказано (статьи 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана не только контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Ответственность за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в которых не содержится ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи, применение иных мер ответственности является недопустимым.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

С учетом изложенного, апелляционный суд полагает, что выводы суда первой инстанции о том, что страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе обязательного медицинского страхования исключительно в пределах объемов финансирования программой, поскольку данные требования прямо и в императивной форме предусмотрены законом, не исключают обязанности данной организации по оплате фактически оказанных медицинским учреждением услуг в рассматриваемой ситуации.

Так, из материалов дела следует, что при оказании медицинской помощи по анализируемым случаям истцом было учтено физическое состояние пациентов, обратившихся за медицинской помощью - детей первых дней жизни.

В представленных в материалы дела заключениях медицинских специалистов по каждому случаю госпитализации из истории болезни госпитализированных детей подробно отражено состояние ребенка, в котором он был госпитализирован в стационар истца, диагноз при поступлении ребенка, курс проведенного истцом лечения, а также выводы о возможных вариантах течения заболевания в случае неоказания ребенку своевременной и необходимой медицинской помощи. В частности, из указанных заключений прямо следует, что госпитализация детей требовалась по жизненным показаниям, непринятие истцом неотложных экстренных мер по оказанию медицинской помощи в отношении обратившихся к нему детей могло привести к серьезным последствиям, вплоть до инвалидизации детей.

Кроме того, судом апелляционной инстанции принимаются во внимание доводы истца о том, что суд первой инстанции необоснованно не принял во внимание заключение специалиста врача-эксперта Калугиной Т.В., в котором указаны аналогичные выводы в отношении необходимости в предоставлении указанным пациентам неотложной медицинской помощи.

Согласно представленному в материалы дела медицинскому заключению указанного эксперта на 6 детей, медицинские услуги оказаны в экстренном порядке (не планово). Все дети доставлены в медицинское учреждение бригадами скорой медицинской помощи в экстренном порядке из перинатальных центров и родильных домов. Оснований для отказа в принятии данных детей для госпитализации у лечебного учреждения не имелось. Необходимость в предоставлении неотложной медицинской помощи пациентов следует из предоставленных историй болезней, диагнозов пациентов, проведенных обследований и проведенного лечения в круглосуточном стационаре учреждения. Не предоставление указанным пациентам неотложной медицинской помощи, а также задержка в своевременности (сроков) оказания медицинской помощи, могла привести к необратимым процессам в организме пациентов и, как следствие, глубокой инвалидизации или летальному исходу.

При этом судом апелляционной инстанции принимается во внимание довод истца о том, что основания для проведения иной экспертизы отсутствовали, поскольку имеющимся в материалах дела медицинским заключением достаточно полно описываются все обстоятельства дела, при этом специалист Калугина Т.В. является специалистом в данной области, что также подтверждается имеющимися в материалах дела соответствующими документами.

Выводы данного специалиста, а также иных специалистов в отношении неотложного характера оказываемой медицинской помощи ответчиком, со своей стороны, надлежащими доказательствами не опровергнуты.

С учетом представленных истцом в материалы дела доказательств проведенного подробного анализа физического состояния детей, само по себе указание в копиях историй болезней и в реестрах счетов истца на плановую госпитализацию этих пациентов не опровергает вышеуказанные выводы медицинских специалистов о срочном и неотложном характере оказанной медицинской помощи в данных случаях и может свидетельствовать лишь о неточных данных в указанной документации.

При этом, исследование представленных в материалы дела доказательств в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по мнению апелляционного суда, позволяет прийти к выводу, что не устранение истцом описок/опечаток в представленной документации, на что указал суд первой инстанции, не может быть признано значимым обстоятельством для разрешения настоящего спора.

С учетом изложенного, учитывая, что лечебное учреждение (городская детская больница), включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требований истца о взыскании суммы задолженности по спорному договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

Таким образом, решение суда подлежит отмене в части отказа во взыскании суммы основного долга на основании пунктов 3, 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (несоответствие выводов изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права).

Апелляционная жалоба истца подлежит удовлетворению. В этой связи государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 16 июня 2016 года по делу N А60-63252/2015 отменить.

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в пользу Муниципального бюджетного учреждения "Детская городская больница N 5" (ОГРН 1026605252475, ИНН 6661014927) задолженность в сумме 261 798 (двести шестьдесят одна тысяча семьсот девяносто восемь) руб. 76 коп, расходы по уплате государственной пошлины по иску в сумме 8 236 (восемь тысяч двести тридцать шесть) руб., а также по апелляционной жалобе в сумме 3 000 (три тысячи) руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Н.А. Гребенкина

Судьи

Р.А. Балдин Н.П. Григорьева