Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 27 октября 2016 г. N 01АП-5084/16

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Владимир

27 октября 2016 г.

Дело N А43-1777/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 20 октября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 октября 2016 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Богуновой Е.А.,

судей Вечканова А.И., Фединской Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Дворецкой Н.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.05.2016 по делу N А43-1777/2016, принятое судьей Логиновым К.А. по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" (ОГРН 1025203015001) к закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 1028601441274), при участии третьего лица, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219), о взыскании 635 878 руб. 32 коп. долга,

в судебном заседании приняли участие представители:

от истца - Ворощук В.А. по доверенности от 18.08.2016 N 49 сроком действия по 31.12.2016, Сорокин И.Г. по доверенности от 18.08.2016 N 52 сроком действия на 1 год, Борисова С.Д. по доверенности от 24.06.2014 сроком действия на 3 года;

от ответчика - Щельцина Н.Ю. по доверенности от 20.09.2016 (сроком до 31.12.2016), Горячева Ю.Г. по доверенности от 20.09.2016 (сроком до 31.12.2016);

от третьего лица - Мельник Ю.М. по доверенности от 21.09.2016 (сроком до 31.12.2016), Майсюк Т.А. по доверенности N 1 от 12.01.2016 сроком действия по 31.12.2016,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" (далее - истец, ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (далее - ответчик, ЗАО "Капитал Медицинское страхование") о взыскании 635 878 руб. 32 коп. долга.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - третье лицо, ТФОМС, Фонд).

Решением от 18.05.2016 Арбитражный суд Нижегородской области в удовлетворении исковых требований отказал.

Не согласившись с принятым решением, ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По мнению апеллянта, поскольку представленный в материалы дела акт плановой медико-экономической экспертизы от 07.05.2015 не может быть принят в качестве надлежащего доказательства по критериям допустимости и относимости, подтверждающего обоснованность уменьшения финансирования истца в порядке ст. 41 ФЗ " Об обязательном медицинском страховании".

Полагает, что ответчиком был нарушен порядок проведения медико-экономического контроля. Указал на недопустимость проведения медико-экономического контроля по правилам медико-экономической экспертизы.

Заявитель отметил, что акт плановой медико-экономической экспертизы от 07.05.2015 не соответствует установленной форме.

Ссылаясь на пункт 48 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N230, апеллянт полагает, что у ответчика отсутствовало право для уменьшения финансирования истца.

В порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство неоднократно откладывалось.

В судебном заседании истец поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу указал на законность и обоснованность принятого решение.

Кроме того, ООО "РГС-Медицина" в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации было заявлено ходатайство о процессуальном правопреемстве, в котором ООО "РГС-Медицина" просило произвести замену ответчика по делу - ЗАО "Капитал Медицинское страхование" на общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина".

В обоснование ходатайства указано, что 01.08.2016 ЗАО "Капитал Медицинское страхование" выбыло из правоотношений по настоящему делу ввиду реорганизации в форме присоединения к ООО "РГС-Медицина", что подтверждается листами записи ЕГРЮЛ от 01.08.2016.

Возражений против удовлетворения ходатайства о процессуальном правопреемстве от сторон не заявлено.

Разрешая ходатайство о процессуальном правопреемстве, суд апелляционной инстанции принял во внимание следующее.

Арбитражным судом процессуальное правопреемство осуществляется в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно части 1 которой в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Замена стороны в материальном правоотношении, согласно части 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, является единственным и достаточным основанием для проведения замены стороны в порядке процессуального правопреемства, последняя лишь отражает имеющийся факт перехода материальных прав, а не является самостоятельным способом передачи процессуальных прав и обязанностей от одной стороны к другой. Единственным основанием для отказа в удовлетворении заявления может являться отсутствие факта замены стороны в материальном правоотношении.

Согласно пункту 1 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации реорганизация юридического лица (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование) может быть осуществлена по решению его учредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами.

Как следует из пункта 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации, при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

В Единый государственный реестр юридических лиц 01.08.2016 внесена запись о прекращении деятельности ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в связи с реорганизацией в форме присоединения к ООО "РГС- Медицина".

Данная запись недействительной в установленном законом порядке не признана.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что ООО "РГС-Медицина" может выступать правопреемником ЗАО "Капитал Медицинское страхование" по настоящему делу.

Таким образом, установив факт передачи неисполненного обязательства в ходе реорганизации, суд апелляционной инстанции в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворяет заявленное ходатайство, заменив ЗАО "Капитал Медицинское страхование" на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" (далее по тексту - ООО "РГС- Медицина", ответчик).

Представители третьего лица в отзыве и в судебном заседании просили решение оставить без изменения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доводы жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как установлено судом первой инстанции, ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Из материалов дела следует, что между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) 10.01.2013 заключен договор N 1/2013, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а ответчик оплатить медицинскую помощь.

Аналогичный договор N 1/2015 оформлен сторонами 31.12.2014.

В соответствии с пунктами 4.1. указанных договоров ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 4.5., 5.12. договора от 31.12.2014 стороны обязались ежемесячно на первое число месяца, следующего за отчетным, проводить сверку расчетов, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Во исполнение указанных условий договора сторонами оформлен и подписан акт сверки расчетов за сентябрь 2015 года (л.д. 22), согласно которому из подлежащей оплате стоимости медицинских услуг подлежит удержанию сумма 635 878 руб. 32 коп.

Основанием для удержания указанной суммы послужил акт плановой медико-экономической экспертизы от 07.05.2015 N 053-э/т-36108-08/13 за период с 01.01.2013 по 02.08.2013 (т.1 л.д. 21).

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом N326-ФЗ приказом ФФОМС от 01.12.2010 N230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230).

Согласно пунктам 9, 10 Порядка N 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико- экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

В силу пункта 13 Порядка N 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 18 Порядка N 230 (в редакции от 18.08.2011, действующей на момент проведения контроля) в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Согласно пункту 19 Порядка N 230 (в редакции от 18.08.2011, действующей на момент проведения контроля) по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Как усматривается из материалов дела, в письме от 29.04.2015 N 01-20/4850 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области указал страховым медицинским организациям, что при проведении комплексной проверки выявлен факт отсутствия у истца в период до 05.08.2013 лицензии на оказание услуг по рентгенэндоваскулярной

диагностике и лечению. В связи с чем, Фонд указал страховым медицинским

организациям на необходимость проведения тематической медико-экономической экспертизы случаев проведения селективной каронарографии в период отсутствия у истца лицензии на данный вид медицинской деятельности, поскольку оказание медицинских услуг без лицензии недопустимо.

При проведении повторной проверки ответчиком установлены факты оказания истцом медицинской помощи, в части проведения селективной каронарографии без лицензии, что нашло отражение в акте от 07.05.2015.

Необходимость лицензирования данного вида медицинской деятельности установлена Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291.

В силу пункта 1 статьи 49 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, юридическое лицо может заниматься отдельными видами деятельности только на основании специального разрешения (лицензии). Медицинская деятельность относится к лицензируемым видам деятельности (пункт 46 части 1 статьи 12 Федерального закона N 99-ФЗ от 04.05.2011 "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Согласно статье 2 Федерального закона N 99-ФЗ лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности. Задачами лицензирования отдельных видов деятельности являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами, индивидуальным предпринимателем, его уполномоченными представителями требований, которые установлены федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Соответствие соискателя лицензии этим требованиям является необходимым условием для предоставления лицензии, их соблюдение лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Обязанность лицензирования вводится государством в наиболее значимых сферах деятельности хозяйствующих субъектов, там, где такой контроль необходим с целью недопущения и предупреждения нарушения прав широкого круга лиц, в том числе и в области медицинской деятельности.

Осуществление медицинской деятельности без лицензии, то есть без должного контроля со стороны государства за соблюдением всех нормативных требований, необходимых для ее осуществления, принципиально недопустима, потому как может причинить вред гражданам, обратившимся за медицинской помощью. Именно поэтому нормативными актами запрещено оказание медицинских услуг без лицензии и как следствие не предусмотрена обязанность по их оплате.

Лицензия на право оказания услуг по селективной каронарографии получена истцом 06.08.2013, что последним не оспаривается.

В соответствии с пунктом 5.5.1. приложения N 8 к Порядку контроля включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, а также пунктами 2.2, 4.1 договора от 10.01.2013 предусмотрена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь только с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также право ответчика не оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинской организации.

Пунктом 68 Порядка N 230 предусмотрено право страховой медицинской организации уменьшить последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, истцом неправомерно предъявлены к оплате медицинские услуги, оказанные при отсутствии необходимой лицензии, удержание ответчиком спорных денежных средств является правомерным.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на недопустимость в качестве доказательства по делу акта плановой медико-экономической экспертизы от 07.05.2015 не принимается судом апелляционной инстанции.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ответчиком была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза отдельного вида диагностической услуги (селекторная коронарография), возможность проведения которой прямо предусмотрена пунктом 18 Порядка N 230.

По итогам плановой тематической медико-экономической экспертизы составлен акт от 07.05.2015 по форме, установленной ФФОМС (Приложение N 10 к Порядку N 230).

Техническая ошибка, допущенная в наименовании акта (акт плановой медико-экономической экспертизы) не является существенной, влияющей на суть проведенного вида контроля, поскольку в тексте данного акта имеется указание, что проведена тематическая медико-экономическая экспертиза на основании письма Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 29.04.2015 N 01-20/4850.

Возражения заявителя апелляционной жалобы относительно того, что плановая тематическая медико-экономическая экспертиза может проводиться только в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате, не принимаются судом апелляционной инстанции, так как они основаны на редакции пункта 18 Порядка N 230, не действующей в момент проведения контроля. Приведенная истцом редакция данного пункта введена приказом ФФОМС от 21.07.2015 N130 и вступила в силу с 09.08.2015.

Ссылка апеллянта на пункт 48 Порядка N230 отклоняется судебной коллегией, поскольку в данном случае территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертиза нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, не проводилась. Контроль за деятельность медицинской организации был проведен страховой медицинской организацией.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, принимая во внимание предмет и основания заявленных исковых требований арбитражный суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Доводы заявителя проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеуказанным основаниям.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.05.2016 по делу N А43-1777/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Е.А. Богунова

Судьи

А.И. Вечканов Е.Н. Фединская