Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 2 ноября 2016 г. N 06АП-5536/16

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Хабаровск

02 ноября 2016 г.

А73-5260/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 27 октября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 ноября 2016 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Тихоненко А.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковенко Д.С.

при участии в заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью "Виролаб": Мисникова Татьяна Сергеевна, представитель по доверенности от 17.05.2016 N 61;

от Открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС": Кичуткин Артем Николаевич, представитель по доверенности от 01.01.2016, Щербакова Ирина Геннадьевна, представитель по доверенности от 01.01.2015;

от Хабаровского краевого Фонда обязательного медицинского страхования: Герасимова Кристина Александровна, представитель по доверенности от 01.01.2015

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС"

на решение от 09.08.2016

по делу N А73-5260/2016

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей А.И. Воронцовым

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Виролаб"

к Открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС"

о взыскании 259 838,22 руб.

третьи лица Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Виролаб" (ОГРН 1102723009069, ИНН 2723134730, место нахождения: 680011, г. Хабаровск, ул. Марсовая, 16, далее-ООО "Виролаб", истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском, уточненным в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к Открытому акционерному обществу "Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721, место нахождения: 680028, г. Хабаровск, ул. Советская, 2; 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 44, оф. 11, далее- ОАО "СК "Росно-МС", страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности по договору N 142115 от 01.01.2015 за период с 01.01.2016 по 27.07.2016 в сумме 259 838,22 руб.

Определением суда Хабаровского края от 18.04.2016 исковое заявление принято в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 15.06.2016 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 69, далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.08.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением суда, страховая компания обратилась в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование жалобы приводит доводы о неправильном применении судом первой инстанции норм специального законодательства, регламентирующего спорные правоотношения, в частности Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, предусматривающих, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы

В данном случае Решением Комиссии N 3 от 31.03.2016, N 6 от 29.06.2016 отклонены обращения истца о выделении объемов медицинской помощи сверх установленного задания на 2016 год.

Ссылается на порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, пункт 5.3.2. приложения N 8 к которому в качестве основания для уменьшения оплаты предусматривает предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО "Виролаб" представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором не согласилось с ней, указав на оказание медицинских услуг в полном объеме, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В свою очередь, Фонд в представленном отзыве поддержал позицию страховой организации, полагает решение необоснованным и подлежащим отмене ввиду неправильного применения действующего законодательства.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ООО "СК "Росно-МС" и Фонда настаивали на доводах жалобы и отмене решения суда.

Представитель ООО "Виролаб" просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2015 между ООО "Виролаб" (организация) и ОАО "СК "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) заключен договор N 142115, по условиям которого организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.).

Медицинская помощь подлежит оплате в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора с учетом соглашения к нему).

В соответствии с пунктом 2.2. договора при выявлении факта нарушения обязательств, установленных договором, страховая организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и или уплаты штрафов.

Согласно счетам на оплату медицинской помощи за январь - июнь 2016 медицинской организацией оказано услуг на общую сумму 1 061 304,84 руб.

По результатам медико-экономического контроля реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, страховая медицинская организация отказала в оплате части оказанных услуг в сумме 259 838,22 руб.

Отказ в оплате медицинской помощи обусловлен положениями пункта 5.3.2 раздела N 5 приложения N 8 к Приказу N 230, ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Решением N 3 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае отклонено обращение ООО "Виролаб" о выделении объемов медицинской помощи сверх установленного задания на 2016 год.

Ссылаясь на неправомерность отказа страховой медицинской организации в оплате оказанных услуг медицинской помощи в указанный период, ООО "Виолаб" обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с рассматриваемым иском.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее-Федеральный закон N323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статья 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В данном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 142115 от 01.01.2015.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме, а потому, поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, судом первой инстанции сделан правильный вывод о наличии на стороне обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежат разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ. В свою очередь, из материалов дела не следует факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Ссылка ответчика на Решения Комиссии N 3 от 31.03.2016, N 6 от 29.06.2016 судом не принимается, поскольку в данном случае в комиссию обращался истец, а не страховая медицинская организация.

Кроме того, судом апелляционной инстанции учитывается следующее.

Статьей 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 указанной статьи).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Целями контроля являются, в том числе, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества, предупреждение дефектов медицинской помощи, невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5 указанного Порядка).

Таким образом, в силу вышеприведенных положений закона при выявлении в ходе контрольных мероприятий фактов нарушений предоставления медицинской помощи застрахованному лицу медицинскими организациями при наступлении страхового случая к медицинской организации подлежат применению в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Пункт 66 Порядка, также предусматривает, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде, в том числе исключение позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи осуществляется по результатам контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

То есть, размер финансовых санкций за конкретный перечень нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должен быть регламентирован условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку законом такой размер санкций не установлен.

Между тем, дав оценку заключенному договору, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что в данном случае договором размер финансовых санкций за указанное ответчиком нарушение не установлен.

В свою очередь, нормы Закона N 326-ФЗ (пункты 8 - 9 статьи 39) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном спорном случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

С учетом изложенного, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания обществом медицинской помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, исковые требования в части взыскания затрат на оказание медицинских услуг удовлетворены правомерно.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда не установлено.

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 09.08.2016 по делу N А73-5260/2016 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова А.А. Тихоненко