Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21 ноября 2016 г. N 06АП-5968/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 1 марта 2017 г. N Ф03-54/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Хабаровск

21 ноября 2016 г.

А73-5258/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 15 ноября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 ноября 2016 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Тихоненко А.А.

судей Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Батьковской Д.А.

при участии в заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью "Виролаб" - Мисникова Т.С., представитель по доверенности от 17.05.2016 N 61;

от Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" - Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 01.12.2015 N 1220;

от Хабаровского краевого Фонда обязательного медицинского страхования - не явились,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

на решение от 21.09.2016

по делу N А73-5258/2016

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Степиной С.Д.

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Виролаб" (ОГРН 1102723009069, ИНН 2723134730)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120)

о взыскании 1 070 844,68 руб.

третье лицо: Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Виролаб" (далее - ООО "Виролаб", истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (далее - ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД", ответчик) с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о взыскании 1 070 844,68 руб. задолженности по договору от 30.12.2014 N 140 за период с января по июнь 2016 года включительно.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования.

Решением от 21.09.2016 исковые требования, с учетом принятого судом уточнения, удовлетворены в полном объеме.

В апелляционной жалобе ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД", ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, просит принятый по делу судебный акт отменить и принять новый, которым в удовлетворении иска отказать.

По мнению заявителя, судом первой инстанции не приняты во внимание положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) и положения принятых на его основе специальных норм федерального законодательства, регулирующих правоотношения сторон в области обязательного медицинского страхования - Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 N 467-пр, Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год.

Ссылается на часть 6 статьи 39 Закона об ОМС, согласно которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Указывает на то, что по вопросу, связанному с корректировкой объемов, и по вопросу сверхнормативных объемов истцу следовало обращаться в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, поскольку услуги, оказанные сверх установленных объемов, могут быть оплачены только по решению комиссии.

В спорном случае речь идет о превышении медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, что в соответствии с нормами действующего законодательства не является основанием для финансирования с помощью средств нормированного страхового запаса.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "Виролаб" выразило несогласие с изложенными в ней доводами, указав на оказание медицинских услуг в полном объеме, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Третьим лицом отзыв на апелляционную жалобу в материалы дела не представлен, каких-либо ходатайств не заявлено.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика настаивал на доводах апелляционной жалобы и отмене решения суда.

Представитель ООО "Виролаб" в заседании суда просил оставить решение суда без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены принятого по делу судебного акта.

Материалами дела установлено, что 30.12.2014 между ООО "Виролаб" (организация) и ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140 (далее - договор), по условиям которого организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право на получение организацией средств за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами установлено пунктом 3.1.

Обязанность организации обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством согласована в пункте 5.1 договора.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Установлено, что в период с января по июнь 2016 года истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 1 070 844,68 руб.

Для оплаты оказанных услуг истец направил ответчику счет N 283 и счет-фактуру б/н от 05.07.2016 на сумму 1 070 844,68 руб.

Отказ в оплате медицинской помощи обусловлен положениями пункта 5.3.2 раздела N 5 приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ссылаясь на неправомерность отказа страховой медицинской организации в оплате оказанных услуг медицинской помощи в указанный период, ООО "Виролаб" обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2014 N 140.

В части 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме, а потому, поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, судом первой инстанции сделан правильный вывод о наличии на стороне ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

В свою очередь, из материалов дела не следует факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Кроме того, судом апелляционной инстанции учитывается следующее.

Статьей 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 указанной статьи).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Целями контроля являются, в том числе, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества, предупреждение дефектов медицинской помощи, невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5 указанного Порядка).

Таким образом, в силу вышеприведенных положений закона при выявлении в ходе контрольных мероприятий фактов нарушений предоставления медицинской помощи застрахованному лицу медицинскими организациями при наступлении страхового случая к медицинской организации подлежат применению в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Пункт 66 Порядка также предусматривает, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде, в том числе исключение позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи осуществляется по результатам контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

То есть, размер финансовых санкций за конкретный перечень нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должен быть регламентирован условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку законом такой размер санкций не установлен.

Между тем, дав оценку заключенному договору, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что в данном случае договором размер финансовых санкций за указанное ответчиком нарушение не установлен.

В свою очередь, нормы Федерального закона N 326-ФЗ (пункты 8 - 9 статьи 39) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В спорном случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

С учетом изложенного, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания обществом "Виролаб" медицинской помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, исковые требования в части взыскания затрат на оказание медицинских услуг удовлетворены судом первой инстанции на основании статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации правомерно.

Оснований для отмены решения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам судом апелляционной инстанции не установлено.

Нарушений норм материального права, а также нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по части 4 статьи 270 АПК РФ, при рассмотрении жалобы не установлено.

Судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся согласно статье 110 АПК РФ на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 21.09.2016 по делу N А73-5258/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.А. Тихоненко

Судьи

М.О. Волкова Е.В. Гричановская