Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 ноября 2016 г. N 09АП-50371/16

Требование: о взыскании денежных средств

Вывод суда: решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Москва

25 ноября 2016 г.

Дело N А40-252095/15

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 ноября 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Елоева А.М.,

Судей: Сазоновой Е.А., Юрковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рагимовой Г.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

МГФОМС и АО "ВТБ "Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 08.07.2016 по делу N А40-252095/15 по иску ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059) к АО "ВТБ "Медицинское страхование" (ОГРН 1027739815245), третье лицо: МГФОМС о взыскании 416 585 руб. 60 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Александрова М.Е. по доверенности от 03.06.2016; Киоса М.М. по доверенности от 08.05.2015;

от ответчика: Янсен Е.И. по доверенности от 31.12.2015;

от третьего лица: Медведева Н.А. по доверенности от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "ВТБ "Медицинское страхование" о взыскании 416 585 руб. 60 коп.

Решением от 08.07.2016 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, третье лицо - МГФОМС и ответчик подали апелляционные жалобы, в которой просили указанное решение суда первой инстанции отменить.

В обоснование доводов жалобы АО "ВТБ "Медицинское страхование" указывает, что им в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, был произведен медико-экономический контроль представленных к оплате счетов, которым установлено наличие нарушений, предусмотренных п. 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и последствий неисполнения договорных обязательств - некорректное заполнение полей реестра счетов, вследствие чего был составлен передан истцу акт медико-экономического контроля от 19.03.2015, однако, протокола разногласий истец ответчику в нарушение п. 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг не представил, при этом стоимость услуг, принятых к оплате в соответствии с переданным Актом, была перечислена истцу в полном объеме.

В обоснование доводов жалобы МГФОМС ссылается на нарушение судом первой инстанции порядка применения к спорным правоотношениям положений ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации". Кроме того, заявитель также указывает, что акт медико-экономического контроля от 19.03.2015 не оспорен и не признан недействительным в установленном порядке.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, 25.12.2014 года федеральным государственным бюджетным учреждением Поликли- ника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации и Акционерным обществом ВТБ Медицинское страхование был заключен оговор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию NS2-058/01-2015.

В обоснование своих требований истец указывает, что Согласно разделу 1 истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.

Согласно статье 8 ГК РФ основанием возникновения гражданских прав и обязанностей являются, в том числе и договоры.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

В феврале 2015 года Истцом по Договору оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинской помощи, оказанной страхования 6073 раз, что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 19.03.2015 N 5105932S2025.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы за февраль 15 года по Договору Ответчиком не высказывалась и не заявлялась Истцу.

Как следует из Акта контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 531 278 руб. 23 коп.

Указав, что ответчик оплатил оказанную истцом медицинскую помощь в размере 114 692 руб. 63 коп., что подтверждается платежным поручением N 303 от 26.03.2015, при этом задолженность по оплате услуг в размере 416 858 руб. 60 коп. не погашена, истец обратился в суд с настоящим иском.

Ссылка заявителя жалобы на то, что в настоящем случае основанием для отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное заполнение полей реестра счетов (п. 5.1.4. Приложения N 3 к Договору), отклоняется судом апелляционной инстанции.

Так, суд первой инстанции пришел к обоснованным выводам, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а "наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (ст. 3 ФЗ "Об ОМС").

При этом судебная коллегия отмечает факт отсутствия в материалах дела доказательств наличия оснований, которые в соответствии с п. 5.1.4. Приложения N 3 к Договору служат причиной отказа в оплате медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 ст. 39 ФЗ "Об ОМС" "оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС" (п.6 ст.39 ФЗ "Об ОМС").

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) "в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации". Поля в реестре для указаний сведений о направлении не предусмотрено.

При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи "является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам".

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н).

Как обоснованно указано судом первой инстанции, претензий к срокам, качеству и объему оказанных услуг от Ответчика не поступало.

Согласно п.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускаются.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ "Об ОМС".

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ "Об ОМС" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи."

В соответствии с п.3 ст.21 ФЗ "Об основах охраны здоровья" оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 а N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре, что следует из п. 1 ст. 781 ГК РФ.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства или изменение его условий не

Поскольку факт наличия и размер задолженности подтверждены материалами дела, доказательств погашения долга суду не представлено, суд первой инстанции правомерно в соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ удовлетворил заявленные требования.

Оценивая доводы апелляционной жалобы о законности Акта медико-экономического контроля со ссылкой на нормы ст. 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и ст. 198 АПК РФ, судебная коллегия отмечает, что данный Акт не является ненормативным правовым актом, а нормы главы 24 к правоотношениям сторон спора не применимы.

Кроме того, заявителями в нарушение ст. 65 АПК РФ не представлено доказательств наличия у истца оснований для отказа в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обратившемуся лицу, застрахованному в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Принимая во внимание изложенное, апелляционный суд считает, что доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Оценив все имеющиеся доказательства по делу, апелляционный суд полагает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 08.07.2016 по делу N А40-252095/15 оставить без изменения, апелляционные жалобы МГФОМС и АО "ВТБ "Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Сазонова Н.В. Юркова