Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19 декабря 2016 г. N 01АП-8286/16

г. Владимир

19 декабря 2016 г.

Дело N А11-12769/2015

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Долговой Ж.А.,

судей Богуновой Е.А., Фединской Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Дворецкой Н.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Центр Эко"

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 21.09.2016 по делу N А11-12769/2015,

принятое судьей Смагиной Е.В.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр Эко" (ОГРН 1143327000970, ИНН 3327120284) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7709028619) при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, о взыскании 959 712 руб. 80 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца - Ерохин С.В. по доверенности от 01.02.2016 сроком на 1 год;

от ответчика - Антонова Е.Е. по доверенности от 01.10.2015 N 110/15 сроком действия по 30.09.2018;

от третьего лица - Митрова Е.В. по доверенности от 05.09.2016 N 05-2768 сроком действия на 1 год.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Центр Эко" (далее - ООО "Центр Эко", истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу "Капитал медицинское страхование" (далее - ЗАО "Капитал медицинское страхование", ответчик) в лице филиала в г. Владимире с требованием о взыскании задолженности в сумме 959 712 руб. 80 коп. за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам в условиях дневного стационара в период с 08.06.2015 по 04.08.2015.

Определением Арбитражного суда Владимирской области от 25.02.2016 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Определением Арбитражного суда Владимирской области от 14.09.2016 в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена процессуальная замена ответчика - закрытого акционерного общества "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в г. Владимире на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина").

Решением от 21.09.2016 Арбитражный суд Владимирской области в удовлетворении исковых требований отказал.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО "Центр Эко" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность и обоснованность принятого судебного акта, заявитель указал на то, что проект договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком в адрес истца не направлялся, вследствие чего ответчиком нарушен обязательный порядок заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом отметил, что до момента заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны совершили конклюдентные действия в соответствии с положениями п. 3 ст. 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Апеллянт обратил внимание суда на то, что ООО "Центр Эко" с 01.01.2015 являлось участником программы обязательного медицинского страхования и не вправе было отказать в предоставлении медицинской помощи застрахованным гражданам. При этом, по мнению истца, сам факт включения в программу обязательного медицинского страхования является основанием для возникновения у ответчика обязанности по оплате оказанных медицинских услуг.

Кроме того, заявитель не согласился с выводом суда о том, что лицензия истца от 12.12.2014 не позволяла оказывать услуги по акушерству и гинекологии в условиях дневного стационара.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик в судебном заседании и в отзыве указал на законность и обоснованность принятого судебного акта.

Представитель третьего лица поддержал доводы, изложенные в отзыве, и просил оставить решение без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ООО "Центр Эко" включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области (реестровый номер 330361).

14.08.2015 между ООО "Центр Эко" (организация) и ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 5/115, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен (пункт 9 договора).

В Приложении N 1 к договору согласован объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2015 год: 471 пациенто-дней в дневных стационарах на 2015 года.

Истцом в страховую медицинскую организацию были поданы сведения об оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (19 процедур экстракорпорального оплодотворения), на общую сумму 2 279 317 руб. 90 коп.

По результатам медико-экономического контроля из оплаты исключена стоимость оказанной медицинской помощи застрахованным лицам: по актам медико-экономическою контроля от 13.10.2015 N 334 на сумму 239 928 руб. 20 коп.; от 13.10.2015 N 335 на сумму 479 856 руб. 40 коп., от 13.10.2015 N 336 на сумму 119 964 руб. 10 коп., от 19.11.2015 N 373 на сумму 119 964 руб. 10 коп.

Полагая, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, истец обратился к ответчику с требованием об оплате оказанных услуг.

Отказ страховой медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Первый арбитражный апелляционный суд, повторно изучив материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и возражения ответчика и третьего лица, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны выполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее его изменение не допускается.

Согласно статьям 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.08.2015 N 108/15-ИГС-М относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона от 29.11.2010 N326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из пункта 2 статьи 39 Закона N326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 15 Закона N326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В целях реализации Федерального закона N326-ФЗ приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (зарегистрированы в Минюсте России 03.03.2011 N19998).

В соответствии с пунктом 111 Правил N158н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 Правил N158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Проанализировав вышеуказанные нормы права, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, подлежат урегулированию на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанный договор является двусторонним, поскольку обязанностям медицинской организации оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность страховой медицинской организации оплатить эти услуги.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги застрахованным гражданам возникает из договора.

Согласно статье 425 Гражданского кодекса Российской Федерации договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения; стороны вправе установить, что условия заключенного ими договора применяются к их отношениям, возникшим до его заключения, если иное не установлено законом или не вытекает из существа соответствующих отношений (пункты 1 и 2).

Указанные нормы, определяющие по общему правилу момент вступления в силу договора и возможность применения его условий к отношениям, возникшим до заключения договора, направлены на надлежащее правовое регулирование соответствующих отношений, достижение необходимой определенности в возникновении, изменении и прекращении прав и обязанностей сторон договора.

Из смысла пункта 2 статьи 425 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что наличие в договоре условия о его ретроактивном действии не влияет на определение момента, с которого договор считается заключенным, а равно не изменяет согласованного сторонами срока его действия. Момент заключения договора, содержащего подобное условие, и срок его действия определяются в соответствии с общими положениями ГК РФ.

Договор на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС N 5/115 заключен между сторонами 14.08.2015.

В силу пункта 9 вышеназванного договора настоящий договор вступает в силу с даты его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Как видно из договора от 14.08.2015 N 5/115 при его заключении стороны не распространили условия указанной сделки на отношения, сложившиеся до ее подписания.

Таким образом, по условиям данного договора медицинские услуги в рамках программы ОМС истец вправе был отказывать только с момента подписания договора, то есть с 14.08.2015, а у ответчика возникла обязанность по оплате только в отношении медицинских услуг, оказанных после заключения договора.

Следовательно, услуги указанные в счетах от 06.10.2015 N 1 на сумму 239 928 руб. 20 коп. за оказанную помощь в период с 01.06.2015 по 30.06.2015, N 3 на сумму 119 964 руб. 10 коп. в период с 01.08.2015 по 31.08.2015; N 2 на сумму 479 856 руб. 40 коп. в период с 01.07.2015 по 31.07.2015; N 12 на сумму 119 964 руб. 10 коп. в период с 01.07.2015 по 30.07.2015, оплате не подлежат.

Кроме того, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что истец необоснованно предъявил к оплате счета за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, которую не вправе был оказывать в связи отсутствием лицензии по данному виду услуг.

Как усматривается из материалов дела, в актах контроля N 334, N 335, N 336, N 373 указан код ошибки: 5.5.1 "Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации".

Постановлением администрации Владимирской области от 24.12.2014 N 1330 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Программа).

В рамках Программы предоставляется, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная. Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной форме.

Согласно пункту 2 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

В соответствии с подпунктом 46 пункта 1 статьи 12 Закона N 99-ФЗ медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 (далее - Положение о лицензировании).

В соответствии с пунктом 3 этого Положения о лицензировании медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены в том числе работы (услуги) по акушерству и гинекологии.

Как следует из пункта 3 Положения о лицензировании приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (Зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2013 N 28321).

На основании пункта 2 данных Требований акушерство и гинекология как вид работы (услуги) может быть организована и выполнена как при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (подпункт 4), так и при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (подпункт 5).

Из содержания приведенных норм следует, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работы (услуги) по акушерству и гинекологии, которые указываются в соответствующей лицензии.

При этом оказание медицинской помощи амбулаторно и в дневном стационаре относятся к разным условиям оказания медицинских услуг по акушерству и гинекологии.

Как следует из материалов дела ООО "Центр Эко" была выдана лицензия N ЛО-33-01-001734 от 12.12.2014 на осуществление деятельности по оказанию, в том числе, специализированной медико-санитарной помощи по генетике, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), забору, криоконсервации и хранению половых клеток и тканей репродуктивных органов, акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в амбулаторных условиях.

14.08.2015 истцу была выдана лицензия N ЛО-22-01-001938 на осуществление медицинской деятельности по которой ООО "Центр Эко" дополнительно получило право оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в условиях дневного стационара.

Таким образом, лицензией N ЛО-22-01-001938 от 14.08.2015 по сравнению с лицензией N ЛО-33-01-001734 от 12.12.2014 изменены условия оказания истцом медицинской помощи по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий).

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что до получения лицензии от 14.08.2015 ООО "Центр Эко" не вправе было осуществлять деятельность по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в условиях дневного стационара.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, принимая во внимание предмет и основания заявленных исковых требований арбитражный суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Доводы заявителя проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеуказанным основаниям.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 21.09.2016 по делу N А11-12769/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр Эко" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Ж.А. Долгова

Судьи

Е.А. Богунова Е.Н. Фединская