Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26 декабря 2016 г. N 13АП-29151/16

г. Санкт-Петербург

26 декабря 2016 г.

Дело N А21-3775/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 19 декабря 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 декабря 2016 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Лущаева С.В.

судей Будылевой М.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Яцук Е.А.

при участии:

от истца: Стоян В.И. - доверенность от 14.01.2015;

от ответчика: Киреева Э.Л. - доверенность от 26.05.2016;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-29151/2016) АО "Страховая компания "Согаз-Мед" (в лице Калининградского филиала) на решение Арбитражного суда Калининградской области от 14.09.2016 по делу N А21-3775/2016 (судья Сергеева И.С.), принятое

по иску АО "Страховая компания "Согаз-Мед"

к ГБУЗ Калининградской области "Балтийская центральная районная больница"

о взыскании

установил:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая медицинская организация, истец) (ОГРН 1027739008440; ИНН 7728170427) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Балтийская центральная районная больница" (далее - Лечебное учреждение, ответчик) (ОГРН 1023902094875; ИНН 3901001157) штрафа в размере 124 664,15 руб.

Решением суда от 14.09.2016 исковые требования удовлетворены в части взыскания суммы штрафа в размере 73 697 руб. 20 коп.

В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с указанным решением, АО "Страховая компания "Согаз-Мед" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части отказа во взыскании штрафа в сумме 50966 руб. 55 коп., удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, указанным в отзыве.

В силу части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Возражений не поступило.

Законность и обоснованность судебного акта в обжалуемой части проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен договор N 47 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2.2 договора при выявлении нарушений установленных договором обязательств страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты медицинской организацией штрафов.

Как следует из материалов дела, истцом за период 2014 - 2015 годов был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи и лечебному учреждению выданы предписания на оплату штрафных санкций на общую сумму 124 664, 15 руб.

Предписания ответчиком исполнены не были, денежные средства в страховую медицинскую организацию не перечислены.

30.11.2015 ответчику была направлена претензия об оплате штрафа в добровольном порядке, которая осталась без ответа и удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с иском.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Условиями заключенного между сторонами договора от 01.01.2013 N 47 предусмотрены, в том числе:

- обязанность лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования,

- обязанность страховой медицинской организации оплачивать оказанную лечебным учреждением медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных данной территориальной программой;

- право страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

- право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи, а также требовать уплаты медицинской организацией штрафов.

Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на 2014 год установлен Тарифным соглашением от 31.01.2014 (Приложение N 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов).

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на 2015 год установлен Тарифным соглашением от 26.01.2015 (Приложение N 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС населения Калининградской области).

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 названной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения 4 медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок контроля установлен Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).

Как следует из подпункта "б" пункта 13 названного Порядка, медико- экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой медико- экономической экспертизы.

Истец представил в материалы дела:

- копии реестров актов медико-экономической экспертизы (согласно приложению N 10 к Порядку N 230): N 913 от 18.08.2015 и N 1061 от 16.09.2015 по коду дефекта 1.1.3.1 на общую сумму 16 521,40 руб.,

- акт экспертизы качества медицинской помощи (целевая экспертиза) N 997 от 15.05.2015 по коду дефекта 3.2.5 ("невыполнение, несвоевременное или 6 ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к легальному исходу") на сумму 41 303,50 руб.,

- акт экспертизы качества медицинской помощи (целевая экспертиза) N 3063 от 16.12.2015 по коду дефекта 3.13.1 ("наличие необоснованного расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории") на сумму 8 260,70 руб.,

- акт экспертизы качества медицинской помощи (целевая экспертиза) N 3064 от 16.12.2015 по коду дефекта 3.13 ("невыполнение медицинской организацией обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством") на сумму 4 130,35 руб., всего на сумму 70 215,95 руб.

В соответствии с пунктом 37 Порядка N 230 в материалы дела представлены также экспертные заключения (по форме, соответствующей приложению N 11 к Порядку), составленные и подписанные экспертом качества медицинской помощи, содержащие описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составлены акты экспертизы качества медицинской помощи.

Как установлено судом, экспертизу качества медицинской помощи проводили эксперты, включенные в территориальный реестр экспертов качества: Егоров И.Л. и Масленникова Г.Д.

Размер всех предъявленных штрафов определен истцом, исходя из нормативов финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленных в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 и 2015 годы.

Учитывая изложенное, суд признал подлежащими удовлетворению требования истца в части взыскания с ответчика штрафа в сумме 73 697,20 руб. (70 215,95 руб. + 3 481,25 руб.).

При этом, как установлено судом и следует из материалов дела, иск частично обоснован актами плановой медико-экономической экспертизы, в материалы дела истцом представлены:

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 556 от 14.08.2014;

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 1765 от 16.10.2014;

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 846 от 17.11.2014;

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 350 от 14.04.2015;

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 439 от 20.04.2015;

- копия реестра актов медико-экономической экспертизы N 825 от 20.07.2015; всего на сумму 54 448,20 руб.

Пунктом 16 Порядка N 230 установлено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

в) частота и характер нарушения медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В апелляционной жалобе истец указывает, что поскольку ответчик не представил необходимую медицинскую документацию, эксперт не мог сделать заключение об обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате.

Апелляционная коллегия не может принять указанный довод истца.

Судом первой инстанции установлено, что представленные истцом в обоснование иска копии реестров актов плановой медико-экономической экспертизы содержат только коды дефектов медицинской помощи, а именно: код 4.1 - "непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, без объективных причин" и код 1.1.3.1 - "последствия увеличения сроков ожидания плановой и скорой медицинской помощи (более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий), не повлекшие за собой 5 причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риск возникновения нового заболевания)".

Из реестров актов невозможно установить характер, частоту и причины допущенных ответчиком нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи объеме, сроках, качестве и условиях; соответствие объема оказанной ответчиком медицинской помощи объему, установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; частоту и характер нарушений ответчиком порядка формирования реестров счетов.

Таким образом, представленные в материалы дела копии реестров актов плановой МЭЭ не отвечают требованиям пункта 16 Порядка.

Как указано в пункте 19 Порядка N 230 (в редакции, действующей в проверяемый период), по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение N 3 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В нарушение названной нормы акты МЭЭ к указанным выше реестрам истцом в материалы дела не представлены, за исключением акта к реестру N 350 от 14.04.2015 на сумму 3 481,25 руб.

Учитывая изложенное, суд правомерно указал на нарушение истцом установленного порядка проведения и оформления плановой медико-экономической экспертизы.

В этой связи составленные истцом реестры актов МЭЭ не могут служить надлежащим доказательством совершения ответчиком нарушений при оказании медицинской помощи, т.к. не содержат необходимой информации.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы истца о том, что по итогам медико- экономической экспертизы специалистом-экспертом оставляется акт МЭЭ по форме приложения N 3 к Порядку N 230 (в случае проведения целевой МЭЭ) и сводный акт МЭЭ по форме приложения N 10 к Порядку (при проведении плановой МЭЭ). Суд верно указал, что соответствующие изменения были внесены в пункт 19 Порядка N 230 Приказом ФФОМС от 21.07.2015 N 130 и введены в действие с 09.08.2015, т.е. не распространяются на вышеприведенный период проверки с 14.08.2014 по 20.07.2015.

Учитывая изложенное, оснований для взыскания с ответчика штрафа в сумме 50 966,95 руб. (54 448,20 руб. - 3 481,25 руб.) не имеется.

Факт подписания ответчиком актов сверок с истцом не лишает его права на оспаривание взыскиваемых сумм штрафа.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, изложенные в обжалуемом решении. При таких обстоятельствах, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 14.09.2016 по делу N А21-3775/2016 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

М.В. Будылева Л.П. Загараева