Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 27 декабря 2016 г. N 09АП-59663/16

Требование: о взыскании денежных средств, о взыскании долга и пени

Вывод суда: решение суда первой инстанции оставлено в силе

г.Москва

27 декабря 2016 г.

Дело N А40-119351/16

Резолютивная часть постановления объявлена 21 декабря 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 декабря 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Алексеевой Е.Б.,

судей: Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Валежной Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ООО "СК "Ингосстрах-М" и МГФОМС

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 12.10.2016 по делу N А40-119351/16, принятое судьей О.Ю. Лежневой,

по иску ООО "Развитие-Плюс" (ОГРН 1037739246555, адрес: 107082, Москва, ул.Бакунинская, д.94, корп.1)

к ООО "СК "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, адрес: 117997, Москва, ул.Пятницкая, д.12, стр.2)

третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) (адрес: 11152, Москва, Загородное шоссе, д.18А),

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца: Кожевников Р.В. по доверенности от 07.04.2016;

от ответчика: Милютина Л.А. по доверенности N 02-1039/16 от 03.10.2016;

от третьего лица: Петрушина К.Е. по доверенности N 89 от 11.01.2016,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Развитие-Плюс" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с исковым заявлением к ООО "СК "Ингосстрах-М" о взыскании задолженности в размере 48 812 руб. 81 коп. и пени в размере 5 570 руб.

Решением от 12.10.2016 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик не согласился с решением суда и обратился с апелляционной жалобой, в которой полагает, что указанное решение является незаконным, поскольку вынесено с нарушением норм материального и процессуального права, не основано на положениях действующего законодательства РФ, судом неправильно были применены нормы материального права, обстоятельства, имеющие значение для дела, не были определены и исследованы судом в полном объеме, доводы истца не были подтверждены соответствующими доказательствами в установленном законом порядке.

Просит отменить решение суда полностью, исковые требования оставить без удовлетворения.

Московский городской фонд медицинского страхования также не согласился с решением суда и обратился с апелляционной жалобой, в которой считает решение суда незаконным и необоснованным, поскольку судом были неправильно применены нормы материального права, а именно допущено применение закона, не подлежащего применению, не применены нормы права, подлежащие применению, а также судом допущено неправильное толкование закона.

Просит отменить решение суда, принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель истца в судебном заседании и письменных пояснениях по апелляционной жалобе, поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционных жалоб не согласен, считает их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционных жалоб отказать.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Суд апелляционной инстанции, заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что решение суда подлежит оставлению без изменения исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 29.12.2014 между ООО "Развитие-Плюс" и ООО "СК "Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 114, согласно которому истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В рамках исполнения обязательств по договору истцом были оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, с января 2015 года - по апрель 2015 года на общую сумму 78 830 руб. 54 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля, на основании которых составлены паспорта счетов.

Ответчик оказанные истцом услуги в полном объеме не оплатил, в связи с чем, у ответчика перед истцом образовался долг в сумме 48 812 руб. 81 коп.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что требования истца о взыскании заявленной суммы долга являются обоснованными, документально подтвержденными.

Исследуя материалы дела, суд правильно установил, что в соответствии п.4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Факт оказания услуг в рамках договора за спорный период подтверждается подписанными сторонами актами медико-экономического контроля.

Оценивая доводы апелляционных жалоб, необходимо отметить следующее.

Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год, истец отнесен к перечню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.

Согласно п.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст.15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п.2 ст.16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п.3 ст.21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Тарифное соглашение от 25.12.2014 на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год, на которое ссылается ответчик, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п.6 ст.39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г.Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток, как отсутствие направления других медицинских организаций, данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг.

При этом, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями ч.8 ст.14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст.38 Закона N 326-ФЗ определено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст.309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статья 310 Гражданского кодекса РФ указывает, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательств, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускается также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Поскольку истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, то сумма задолженности за оказанные услуги в заявленном истцом размере судом первой инстанции взыскана с ответчика обоснованно.

В соответствии с п.1 ст.330 Гражданского кодекса РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Пунктом 6.2 договора предусмотрена специальная мера ответственности страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная ответственность предусмотрена и Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно представленного истцом расчета, неустойка составила 5 570 руб.

Поскольку, факт нарушения ответчиком договорных обязательств подтвержден представленными доказательствами, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требование истца о взыскании неустойки в размере 5 570 руб.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов судебного акта суда первой инстанции и не содержат указаний на новые имеющие значение для дела обстоятельства, не исследованные судом первой инстанции, в связи с чем оснований для отмены судебного акта суда первой инстанции по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Принимая во внимание изложенное и, руководствуясь ст.ст.110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 12.10.2016 по делу N А40-119351/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы ООО "СК "Ингосстрах-М" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Б. Алексеева

Судьи

Т.Ю. Левина О.Н. Семикина