Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 июня 2017 г. N 13АП-9210/17

г. Санкт-Петербург

14 июня 2017 г.

Дело N А56-64557/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 июня 2017 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Борисовой Г.В., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: Бурак К.Д.

при участии:

от истца (заявителя): Домашенко Р.А. - доверенность от 05.09.2016;

от ответчика (должника): Петров М.С. - доверенность от 15.12.2016 N 51;

от 3-го лица: Рубникович О.В. - доверенность от 07.09.20116 N 19;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-9210/2017) ООО "СК "Капитал-Полис Мед" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.02.2017 по делу N А56-64557/2016 (судья Яценко О.В.), принятое

по иску ООО "Центр диализа Санкт-Петербург"

к ООО "СК "Капитал-Полис Мед"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу

о взыскании

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр диализа Санкт-Петербург", место нахождения: 194354, Санкт-Петербург, пр. Северный, д. 1, лит. А, ОГРН 1047855055258 (далее - ООО "Центр диализа Санкт-Петербург", истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Капитал-Полис Медицина", место нахождения: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр-т, д. 22, лит. З, ОГРН 1027810220382 (далее - ООО "СК "Капитал-Полис Медицина", ответчик) о взыскании 14 418,24 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 N П-142.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360 (далее - Учреждение, третье лицо).

Решением суда от 26.02.2017 исковое заявление удовлетворено.

В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, суд пришел к ошибочному выводу об основаниях возникновения спорной суммы денежных средств, заявленной истцом; судом не были установлены конкретные обязательства ответчика, возложенные на него законом и договором; не определена взаимосвязь прав и обязанностей участников спора и третьего лица, закрепленные в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель истца возражал, просил решение суда оставить без изменения.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между ООО "СК "Капитал-Полис Медицина" (Страховая компания) и ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" (Общество) заключен договор N 142 от 11.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая компания обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 Договора).

В соответствии с пунктом 5.2 Договора Общество обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

По условиям пункта 4.1 Договора Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

До 30 числа каждого месяца включительно Страховая компания обязуется перечислять Обществу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Общества (пункт 4.2 Договора).

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 Договора).

В период с 01.11.2014 по 30.11.2014 истцом было оказано 50 процедур гемодиализа и 4 услуги по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным по ОМС, на общую сумму 226 364,20 руб. согласно тарифам на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией при проведении заместительной почечной терапии.

Ответчик произвел частичную оплату оказанных услуг в сумме 211 945,96 руб.

По результатам медико-экономического контроля, оформленного актом N цДиализа/18638-КапитПолис/2014/11 от 30.01.2015, истцу отказано в оплате за оказанную медицинскую помощь в сумме 14 418,24 руб. в связи с оказанием медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 62э).

Акт МЭК подписан истцом с протоколом разногласий, в котором изложены возражения в отношении отказа в оплате оказанных услуг.

Поскольку оказанные в ноябре 2014 года услуги на сумму 14 418,24 руб. ответчиком не оплачены, истец направил в адрес Страховой компании требование оплатить задолженность в указанном размере в добровольном порядке.

Оставление ответчиком указанной претензии без исполнения послужило основанием для обращения ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, признав требования истца обоснованными и документально подтвержденными как по праву, так и по размеру, удовлетворил их в полном объеме.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение лиц, участвующих в деле, рассмотрев материалы дела и оценив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом услуг в ноябре 2014 года подтверждается материалами и не оспаривается ответчиком.

Поскольку со стороны ООО "СК "Капитал-Полис Медицина" не представлены доказательства по оплате оказанных услуг, то выводы суда первой инстанции о взыскании в пользу истца документально подтвержденной задолженности, правомерны.

Позиция ответчика, изложенная в апелляционной жалобе, подлежит отклонению в связи со следующим.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, установлен Законом Санкт-Петербурга от 27.12.2013 N 775-142 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов", оказан истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию от 01.04.2011, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, Страховая компания имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни ночек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Общество по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования не могло. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Так как территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Каких-либо доказательств отказа территориального фонда в предоставлении дополнительных средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда ответчиком не представлено.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что: "Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией".

Также, вынося определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании (прилагается) Верховный Суд РФ прямо указал: "... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате".

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 14 418,24 руб. основного долга правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.02.2017 по делу N А56-64557/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

Г.В. Борисова М.Л. Згурская