Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 января 2017 г. N 20АП-7959/16

Требование: о взыскании денежных средств

Вывод суда: решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Тула

18 января 2017 г.

Дело N А62-4596/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 12.01.2017.

Постановление изготовлено в полном объеме 18.01.2017.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Афанасьевой Е.И., судей Волковой Ю.А. и Сентюриной И.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем Понкратовой А.В., в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Смоленск-Медицина" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 (судья Иванов А.В.), установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью "Андромед" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ответчик) о взыскании 315 051,36 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований по предмету спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области.

Решением суда от 01.11.2016 исковые требования удовлетворены. Судебный акт мотивирован обоснованностью заявленных требований.

В жалобе ООО "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Смоленск-Медицина" просит решение от 01.11.2016 отменить, в удовлетворении исковых требований отказать. В обоснование своей позиции ссылается на нарушение норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела. Указывает на непредставление истцом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема.

В жалобе Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области просит решение от 01.11.2016 отменить, в удовлетворении исковых требований отказать. В обоснование своей позиции ссылается на нарушение норм материального и процессуального права. Указывает на то, что медицинская помощь за декабрь 2015 года и май 2016 года на общую сумму 300 596,15 рублей была оказана сверх установленных объемов медицинской помощи (Приложение N 1 к договору). Считает, что страховая медицинская организация правомерно отказала в оплате медицинской помощи сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи, поскольку действовала в строгом соответствии с заключенным договором, Федеральным законом N 326-ФЗ.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в пределах доводов жалоб.

Изучив доводы апелляционных жалоб и материалы дела, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемое решение не подлежит отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2015 между обществом с ограниченной ответственностью "Росгосстрах - Медицина" (далее - страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Андромед" (далее - исполнитель) заключен договор N 65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым исполнитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заказчик оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор, пункт 1.1).

Согласно пункту 4.1 договора ООО "РГС-медицина" обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что ООО "РГС-медицина" обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.1 договора исполнитель обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.

Согласно пункту 5.2 договора исполнитель обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по факту оказания услуг исполнитель обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 9 договор установлено, что договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2015 года.

Пунктом 10 договора определено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2015 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги на общую сумму 275 263,49 рублей. На указанную сумму истцом ответчику выставлен счет N 1 от 11.01.2016, который ответчиком оплачет частично по платежному поручению N 143 от 25.01.2016 на сумму 39 144,44 рублей.

В мае 2016 года истцом застрахованным лицам оказаны медицинские услуги на общую сумму 135 339,84 рублей. На указанную сумму истцом ответчику выставлен счет N 6 от 31.05.2016, который ответчиком оплачен так же частично, в оплате 64 450,10 рублей ответчиком истцу отказано.

В актах медико-экономического контроля N 670065/15-12 от 15.01.2016 и N 670065/16-05 от 08.06.2016 указано, что из оплаты счетов исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец в адрес ответчика направил претензию N 6 от 15.06.2016 с требованием погасить задолженность за декабрь 2015 и май 2016 года, которая последним оставлена без ответа и удовлетворения.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных в декабре 2015 года и мае 2016 года лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Правоотношения сторон регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Как установлено статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом N 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Согласно частям 6, 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, в объеме, соответствующим спорной задолженности, подтвержден материалами дела, в том числе актами медико-экономического контроля, и сторонами по существу не оспаривался.

Соответственно, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные требования в сумме 300 569,15 рублей.

Выводы суда в части взыскания неустойки также являются правильными.

Доводы заявителей жалоб о том, что в соответствии с условиями договора Страховая компания оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, подлежат отклонению.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определение Верховного Суда РФ от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650 превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Ссылка заявителей жалоб на судебную практику не может быть признана судебной коллегией обоснованной, поскольку при рассмотрении споров имели место иные фактические обстоятельства.

Иные доводы заявителей, содержащиеся в жалобах, не влияют на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, поскольку, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой суда установленных обстоятельств по делу и имеющихся в деле доказательств, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Оснований для отмены решения суда первой инстанции, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционных жалоб общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Смоленск-Медицина" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и отмены вынесенного решения.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.И. Афанасьева

Судьи

Ю.А. Волкова И.Г. Сентюрина