Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 января 2017 г. N 09АП-62382/16

г. Москва

24 января 2017 г.

Дело N А40-52402/16

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 января 2017 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Валежной Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ООО "СК "Ингосстрах-М", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда г. Москвы от 17 октября 2016 года по делу N А40-52402/16, принятое судьёй Гутник П.С.

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 3 Управления Делами Президента Российской Федерации

к ООО "СК "Ингосстрах-М"

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 143898 рублей 03 копейки

при участии в судебном заседании:

от истца: Федоров А.К. по доверенности от 09.06.2016 г. N 26-04/01-126;

от ответчика: Гончарова С.С. по доверенности от 31.12.2016 г. N 02-108/17

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 3 Управления Делами Президента РФ обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с ООО "СК "Ингосстрах-М" задолженности в размере 143898 рублей 03 копейки.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 17.10.2016 г. с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в пользу ФГБУ "Поликлиника N 3" Управления Делами Президента РФ взыскана задолженность в размере 143898 рублей 03 копейки, а также расходы по уплате госпошлины в размере 5317 рублей.

Ответчиком и третьим лицом поданы апелляционные жалобы на данное решение.

Истец с доводами апелляционных жалоб не согласился.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, судом уведомлено о времени и месте слушания дела, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном сайте суда в сети Интернет о принятии апелляционной жалобы к производству и назначению к слушанию, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в его отсутствие, исходя из норм ст. 156 АПК РФ.

Заслушав представителей истца и ответчика, рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, исходя из следующего:

Как установлено судом первой инстанции, 29.12.2014 г. между Федеральным государственным бюджетным учреждением "Поликлиника N 3" Управления делами Президента Российской Федерации и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" заключен договор N136 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции установлено, что в рамках договора истцом были оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, в январе 2015 года - 402 раз, в феврале - 743 раза, в марте - 695 раз на общую сумму 199 455,51 рублей, что подтверждается Актами медико-экономического контроля от 24.02.2015 г. N 510593413015, от 11.03.2015 г. N 510593413025, от 09.04.2015 г. N 510593413035, на основании которых составлены паспорта счетов, принятые ответчиком: за январь 2015 года - паспорт счета N201501, за февраль 2015 года - паспорт счета N201502, за март 2013 года - паспорт счета N201503.

Судом правомерно определено, что факт оказания услуг в заявленной сумме подтверждается представленными в материалы дела: актами сдачи-приемки услуг, отчетами о пролеченных больных, застрахованных на территории Краснодарского края, сводным актом медико-экономического контроля.

Исходя из п. 1 ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и в форме медико-экономического контроля, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В силу п. 4.1 договора, ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Правомерно установлено судом, что ответчик частично оплачены услуги в сумме 55557 рублей 48 копеек платежными поручениями: от 02.02.2015 г. N 737, от 13.02.2015 г. N 961, от 27.02.2015 г. N 378, от 26.03.2015 г. N 926, от 24.04.2015 г. N 869, оставшаяся сумма долга составляет 143898 рублей 03 копейки.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за период январь-февраль 2015 года со стороны ответчика в адрес истца не заявлено.

Суд правомерно взыскал сумма долга 143898 рублей 03 копейки с ответчика в пользу истца, учитывая при этом нормы ст.ст. 309, 310, 779, ч.1ст.781 ГК РФ, пп. 1 п. 1 ст. 20, п.6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании".

Доводы отзыва ответчика и третьего лица о невозможности оплаты оказанных истцом медицинских услуг в связи с превышением выделенного ТФОМС объема финансирования для оплаты оказанных истцом в январе-марте 2015 года медицинских услуг правомерно отклонены судом первой инстанции, исходя из следующего:

Учитывая п. 2. ст. 19, ч.1 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования; в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2015 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Поскольку срок оплаты истек, и ответчик не представил доказательств оплаты в полном объеме оказанных истцом медицинских услуг, требование истца о взыскании 143898 рублей 03 копеек долга правомерно удовлетворено судом первой инстанции, с чем согласился апелляционный суд.

Доводы заявителей апелляционных жалоб были предметом рассмотрения судом первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В п. 2 ст. 9 АПК РФ прямо указано, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Арбитражный суд согласно п. 1 ст. 71 АПК РФ оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Ссылки заявителей апелляционных жалоб на отсутствие со стороны суда первой инстанции должного исследования всех имеющихся доказательств, приведшего к неправомерному принятию решения, необоснованна.

В апелляционных жалобах не изложено ни одного предусмотренного законодательством основания, ссылаясь на которое заявители апелляционных жалоб просили бы отменить решение суда первой инстанции.

Отношения между участниками обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326 - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N 326 - ФЗ).

В силу ч. 1 и 6 ст. 39 Закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Исходя из п.1 договора N 136, п.2 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пункт 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения определяет, что раздел: Способы оплаты медицинской помощи, содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС".

Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе, упоминаются медицинские организации, не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи -медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

В силу п. 4.10. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016-2017 годов при реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС:

4.10.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

-по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях;

-за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц".

Решением Комиссии по разработке Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию ФГБУ "Поликлиника N 3" включено как в "Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население" (приложение N 1.1 к тарифному соглашению), так и в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах (приложение N 1.2 к тарифному соглашению).

Согласно актам медико-экономического контроля и паспортам счетов за январь-март 2015 года, копии которых имеются в материалах дела, итоговые суммы, принятые ответчиком к оплате, выставлены на основании оказания услуг пациентам, прикрепленным к другим медицинским организациям, и пациентам, не имеющим прикрепления.

Согласно п. 3 ст.21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья", оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

-по направлению врача-терапевта участкового, врача-специалиста;

-в случае самостоятельного обращения гражданина в МО...

Согласно ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года N 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в МО.

Исходя из вышеизложенного, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной медико-санитарной, в том числе, специализированной помощи в любую МО без каких-либо направлений.

Приложением 13.1 к тарифному соглашению утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия не исполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является приложением N 8 к порядку; при этом вышеуказанное приложение содержит раздел 1: Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, на основании которого, МО могут отказать в оплате медицинской помощи, в случае непредставлении медицинской помощи.

Из п. 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного страхования (далее по тексту - МГФОМС) следует, что основной задачей МГФОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС.

Исходя из п. 8 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании", за не оказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи не надлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором".

Согласно п. 1.2. приложения N 3 к договору, за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, истец обязан уплатить ответчику штраф в размере 12 848 руб. 92 коп. (в случае не причинения вреда здоровью) или 38 546 руб. 76 коп. (в случае причинения вреда здоровью)

Претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг ответчиком не заявлены истцу.

Остальные доводы, приведенные в апелляционных жалобах, исследованы апелляционным судом, оценены и не принимаются апелляционным судом во внимание в силу их безосновательности, а также в связи с тем, что, они не могут повлиять на результат рассмотрения дела.

Заявители апелляционных жалоб не доказали наличия оснований для отмены решения по настоящему делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 17 октября 2016 года по делу N А40-52402/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы ООО "СК "Ингосстрах-М", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Г.Н. Попова

Судьи

Т.Ю. Левина О.Н. Семикина