Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17 января 2017 г. N 06АП-7384/16

Требование: о взыскании штрафа

Вывод суда: решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Хабаровск

17 января 2017 г.

А73-10020/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 января 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Волковой М.О.,

судей Дроздовой В.Г., Тихоненко А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой А.А.,

при участии в заседании:

от ООО "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД": Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 01.08.2016 N 1307;

от КГБУЗ "Центральная районная больница района имени Лазо" Минздрава Хабаровского края: Задорожная Д.О., представитель по доверенности от 16.03.2015,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД", краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница района имени Лазо" Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 14.11.2016

по делу N А73-10020/2015

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Лазаревой И.В.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница района имени Лазо" Министерства здравоохранения Хабаровского края

о взыскании 6 244 245 рублей,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (далее - ООО "Страховая компания "Даль-Росмед", ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, адрес места нахождения: г. Хабаровск), обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Районная больница района имени Лазо" министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо", ОГРН 1152720000047, адрес места нахождения: Хабаровский край, район имени Лазо, п. Переяславка) о взыскании штрафа за непредставление медицинской документации в размере 6 244 245 рублей.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 14.11.2016 исковые требования удовлетворены частично - в размере 1 132 371,81 рублей.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Страховая компания "Даль-Росмед" и КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо" обратились с апелляционными жалобами.

ООО "Страховая компания "Даль-Росмед" в обоснование жалобы ссылается на необоснованное уменьшение судом размера штрафных санкций, указывая на недобросовестное исполнение ответчиком обязательств по предоставлению документации, которая подтвердила бы оказание медицинской помощи, оплата которой произведена в полном объеме за весь период, тем самым извлекая преимущества из своего незаконного поведения.

При этом обращает внимание суда на то, что непредставление запрошенных медицинских документов не позволяло провести контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по диспансеризации граждан.

Полагает, что положение статьи 333 ГК РФ в данном случае не может быть применено, поскольку Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ не предусматривает возможности снижения санкций за допущенные медицинскими организациями нарушения в области обязательного медицинского страхования.

Истец представил отзыв на апелляционную жалобу ответчика, полагая доводы, изложенные в жалобе, необоснованными.

КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо" в своей апелляционной жалобе считает судебный акт подлежащим отмене, полагая, что экспертиза проведена с нарушением Порядка, установленного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, а именно - в отсутствие предусмотренных пунктами 13 и 15 Порядка оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы, а также в нарушение установленных сроков.

В судебном заседании представители сторон поддержали каждый свою позицию, дав соответствующие пояснения.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционных жалоб, отзыва, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения оспариваемого решения.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2013 между ООО "Страховая компания "Даль-Росмед" и КГБУЗ "Центральная районная больница имени Лазо" министерства здравоохранения Хабаровского края заключен договор N 84 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо" министерства здравоохранения Хабаровского края" является правопреемником КГБУЗ "Центральная районная больница имени Лазо" министерства здравоохранения Хабаровского края, что подтверждается сведениями единого государственного реестра юридических лиц.

13.01.2015 между страховой медицинской организацией - ООО "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" и правопреемником - медицинской организацией КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо" заключен договор N 84, в соответствии с которым, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2.1 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2.2. договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 4.1 договора закреплено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 8.1 договора установлена ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате, и штрафов, предусмотрены в Приложении N 3 к договору.

Согласно пункту 4.1 Приложения N 2 к договору непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, влечет уменьшение оплаты в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также штраф в размере 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В период с 12.01.2015 по 22.01.2015 по запросу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ХКФОМС) ООО "Страховая компания "Даль-Росмед" проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) за январь-декабрь 2013 года.

По результатам составлен Акт МЭЭ от 22.01.2015 N 19, которым установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы ответчиком медицинская документация не предоставлялась; не подтвержден факт обоснованности оплаты диспансеризации ввиду отсутствия запрашиваемой медицинской документации в количестве 1 640 карт, в результате чего по 1 640 случаям истцом применены штрафные санкции.

В последствие, в результате корректировки суммы удержания целевых средств и штрафа, истцом применены штрафные санкции по 900 случаям (протокол согласования разногласий к Акту МЭЭ от 22.01.2015 N 19).

Общая сумма штрафа составила 6 244 245 рублей.

Страховой медицинской организацией в адрес ответчика направлено предписание об оплате штрафа, которое оставлено последним без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Изучив материалы дела, выслушав позицию лиц, участвующих в деле, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобах и отзыве, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения оспариваемого решения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом N 326-ФЗ.

В силу части 1 статьи 39 указанного Федерального закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326- ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в силу части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По поручению Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования вид медико-экономической экспертизы определен как плановая тематическая проверка - диспансеризация за 2013 год.

В соответствии с пунктом 18 Порядка проведения контроля в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в медицинской организации может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза. При этом, сроки проведения такой экспертизы данным пунктом не установлены.

Согласно пункту 6 Порядка проведение контроля медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи являются самостоятельными формами контроля.

В силу положений статей 65, 67, 68 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылаются участники арбитражного процесса, подлежат доказыванию надлежащим с точки зрения закона и относимыми к спорным правоотношениям доказательствами.

Между тем, материалы дела не содержат доказательств, опровергающих выводы, отраженные в акте от 22.01.2015 N 19.

Как следует из материалов дела (акт МЭЭ от 22.01.2015 N 19), ответчиком первичная медицинская документация по запросу страховой медицинской организации не предоставлялась; доказательства обратного в материалах дела отсутствуют.

Вместе с тем, пунктом 52 Порядка установлена обязанность предоставления первичной медицинской документации по запросу страховой организации, которая не зависит от вида экспертизы (целевая, плановая, плановая тематическая).

По указанным основаниям доводы КГБУЗ "Районная больница района имени Лазо" о проведении экспертизы с нарушением Порядка, установленного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, касающиеся оснований и сроков проведения экспертизы, подлежат отклонению.

Довод апелляционной жалобы ООО "Страховая компания "Даль-Росмед" о необоснованном снижении судом размера штрафных санкций отклоняется по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Между тем, в силу пункта 2 статьи 333 ГК РФ уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

В соответствии с пунктом 73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7) бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно пункту 75 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О указано, что статьей 333 ГК РФ предусмотрена обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Принимая во внимание положения пункта 2 статьи 333 ГК РФ и разъяснения Пленума Верховного Суда РФ, судом первой инстанции сделан правомерный вывод о том, что размер штрафа за один выявленный факт нарушения является чрезмерно высоким.

На основании изложенного, апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и несостоятельности доводов апелляционных жалоб.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 14.11.2016 по делу N А73-10020/2015 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.О. Волкова

Судьи

В.Г. Дроздова А.А. Тихоненко