Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 января 2017 г. N 17АП-18524/16

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Пермь

24 января 2017 г.

Дело N А60-27913/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 24 января 2017 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кощеевой М.Н.,

судей Гребенкиной Н.А., Григорьевой Н.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Петровой Н.Ю.,

в отсутствие представителей сторон

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество),

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 28 октября 2016 года

по делу N А60-27913/2016,

принятое судьей Павловой Е.А.,

по иску муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская

больница N 7" (ОГРН 1026604963219, ИНН 6660007980 )

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

МБУ "Центральная городская больница N 7" (истец) обратилось в арбитражный суд с иском к СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) (ответчик) о взыскании 2 566 378,93 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом уточнения в порядке ст.49 АПК РФ).

Определением суда от 15.06.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФ ОМС Свердловской области (третье лицо).

Решением суда от 28.10.2016 иск удовлетворен, с ответчика в пользу истца взыскано 2 566 378,93 руб. долга, 35 831,89 руб. расходов по уплате государственной пошлины. Истцу из федерального бюджета возвращено 167,49 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обжаловал его в апелляционном порядке, просит отменить. Полагает, что судом неверно истолкованы нормы материального права. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда (ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, стоимость программы в натуральных показателях, то есть, установлены границы финансирования. В связи с этим, неверен вывод суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи от общего запланированного объема таких услуг, следовательно, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате. Между тем, объемы предоставления медицинской помощи решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности в медицинской помощи.

По мнению заявителя жалобы, суд не применил закон, подлежащий применению, а именно, ст. 14, 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", где прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Иных способов реализации указанного права застрахованного лица не предусмотрено. В ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в СМО. Таким образом, ответчик считает удержание суммы, которую просит взыскать истец, правомерным на основании условий заключенного договора и нормативных актов, применимых к спорным правоотношениям.

Судом неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения.

Кроме того, такой способ защиты, как обращение медицинской организации в суд в связи с неоплатой медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС по результатам медико-экономического контроля и контроля качества медицинской помощи, не предусмотрен, истцу следовало обжаловать решение ТФ ОМС Свердловской области, принятое по результатам рассмотрения претензий истца.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы; просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор N 04-122 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п.1 раздела I договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п.п. 4.1,4.2 п.4 раздела II договора, ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течении 3-х рабочих дней после получения средств ОМС от ТФ ОМС Свердловской области путём перечисления указанных средств на расчётный счёт истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов до 29 числа каждого месяца включительно (данное число действует с 01.01.2015); до 15 числа каждого месяца включительно направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанного в заявке на авансирование, полученного от истца.

В период с 01.04.2015 по 30.06.2015 истец оказал в отделениях круглосуточного стационара медицинские услуги по ОМС на общую сумму 74 817 731,56 руб., что подтверждается выпиской из реестра пролеченных больных за апрель-июнь 2015 года.

За апрель - июнь 2015 года ответчику направлены счета на оплату N 40 от 12.05.2015, N 49 от 04.06.2015, N 58 от 07.07.2015.

В ответ ответчик направил истцу акты медико-экономического контроля за апрель - июнь 2015 года N 40, N 49, N 58, в результате счета истца были оплачены частично. Фактическое удержание ответчиком денежных средств в размере 2 599 875,46 руб. произведено на основании платежного поручения N 248 от 21.08.2015. Сумма неоплаты за 144 пролеченных больных составила 2 599 875,46 руб.

В претензии от 04.09.2015 N 1382, направленной в адрес ТФ ОМС Свердловской области, истец выразил своё несогласие с актами медико-экономического контроля.

Ссылаясь на то, что денежные средства неправомерно удержаны ответчиком, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а потому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Руководствуясь указанными положениями закона, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом в п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В п. 9 указанной статьи установлены основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

При рассмотрении дела в суде первой инстанции обстоятельства, свидетельствующие о наличии оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, не установлены. Иного суду апелляционной инстанции не доказано (ст. ст. 9, 65 АПК РФ).

Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем истец информировал, в том числе, ТФ ОМС Свердловской области.

Факт оказания в апреле-июне 2015 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела.

Кроме того, суд апелляционной инстанции признает значимым то, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи.

Медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком также не представлено в порядке ст. 65 АПК РФ.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требований истца о взыскании суммы задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

Судом апелляционной инстанции принято во внимание, что из 144 историй болезни подавляющая часть случаев носила экстренный характер, оказание медицинской помощи являлось неотложным, плановых случаев из оказанных сверх установленного объема медицинской помощи было всего 4.

Судом отклонен довод о том, что истцу следовало обжаловать решение ТФ ОМС Свердловской области, принятое по результатам рассмотрения его претензий, учитывая, что право выбора способа зашиты нарушенного права принадлежит истцу (ст.12 ГК РФ, ст.4 АПК РФ).

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со ст. 270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 28 октября 2016 года по делу N А60-27913/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

М.Н. Кощеева

Судьи

Н.А. Гребенкина Н.П. Григорьева