Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 февраля 2017 г. N 17АП-20282/16

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Пермь

17 февраля 2017 г.

Дело N А60-42509/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 14 февраля 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 февраля 2017 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Борзенковой И. В.

судей Васевой Е.Е., Савельевой Н.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кривощековой С.В.,

при участии:

от истца Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Медико- санитарная часть N 32" Федерального медико-биологического агентства (ИНН

6609002069, ОГРН 1026600835909) - Аксенов В.В., паспорт, доверенность от 01.02.2017 года;

от ответчика Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД - МС" (акционерное общество) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150) - не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

ответчика акционерного общества Страховая медицинская компания "АСТРАМЕД - МС"

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 29 ноября 2016 года

по делу N А60-42509/2016, вынесенное судьей А.С. Воротилкиным

по иску Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Медико- санитарная часть N 32" Федерального медико-биологического агентства

к Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД - МС" (акционерное общество)

о взыскании 3 121 578 руб. 00 коп.,

установил:

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 32" Федерального медико-биологического агентства (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД - МС" (акционерное общество) (далее - ответчик) о взыскании незаконно удержанной суммы в размере 3 121 578 руб. 00 коп. за период январь - сентябрь 2015 года по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 29 ноября 2016 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы страховая компания приводит доводы об обоснованном удержании денежных средств, за взысканием которых обратился истец. Отмечает, что при заполнении реестров в 2015 г. по стоматологии истцом не были указаны необходимые данные, отсутствовал код раздела 302 (посещение), что является нарушением п. 5.1.13 Тарифного соглашения на 2015 г.

Истцом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) был заключен договор N 04-243 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно п. 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с приказом ТФОМС по Свердловской области от 06.02.2015 N 42 "О мероприятиях по реализации Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 года" (далее - Приказ) установлена необходимость кодирования случаев лечения в стоматологии, а именно: с указанием посещения, не менее одного (раздел 302); с указанием услуги (раздел 303).

В период с января по декабрь 2015 года истцом были оказаны стоматологические медицинские услуги.

Законченные случаи были закодированы в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на 2015 год, персональные данные пациентов, получивших медицинскую помощь, указаны в полном объёме, ответчику предъявлены счета на оплату оказанных услуг на основании реестров медпомощи.

В декабре 2015 года ответчиком в результате проведения повторного медико-экономического контроля (далее МЭК) за период январь-сентябрь 2015 года были сняты с оплаты случаи лечения в стоматологии на сумму 3 121 578 руб. 00 коп. с кодом дефекта 5.4.2 "Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа медицинской помощи: включение в реестр счетов на оплату случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении".

04 марта 2016 года истец направил ответчику запрос (претензию) о получении разъяснений применения кода дефекта 5.4.2. при проведении повторного МЭК.

21 марта 2016 года письмом исх. N 04/316 ответчик сообщил следующее: "Повторный МЭК законченных случаев оказания стоматологической помощи за период январь-ноябрь 2015 г., предъявленных к оплате с кодами услуг 303 без кода услуг из раздела 302 (посещение), был проведен в соответствии с Распоряжением N 187-р от 30.12.2015 г. ТФОМС СО по представленным ТФОМС случаям с предварительной проверкой СМО корректности выборки с учетом результатов всех этапов проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи".

02 февраля 2016 года направлено письмо (претензия) исх. N 32-07/234 директору ТФОМС Свердловской области о несогласии Истца с результатами повторного МЭК.

В ответ ТФОМС Свердловской области о признании необоснованности результатов контроля, проведенного СМО в соответствии с распоряжением ТФОМС N 187-р от 30.12.2015, на основании отсутствия адаптации программного обеспечения для формирования реестров медицинской помощи к программному обеспечению для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемыми СМО.

Тарифы посещений и случаев лечения стоматологических заболеваний по клинико-статистическим группам в амбулаторных условиях представлены в Приложении N 10 Тарифного соглашения.

Указанные услуги Истцом фактически оказаны, код раздела 302 "Посещения в стоматологии" имел статистический характер, его не указание не привело к неверному применению тарифов, данные обстоятельства подтверждаются реестрами медицинской помощи.

Истцом проанализированы реестры за период январь - сентябрь 2015 года и выявлено, что законченные случаи лечения в стоматологии, снятые с оплаты после проведения повторного МЭК, закодированы в соответствии с п. 5.1.13 и Приложением 10 Тарифного соглашения (по КСГ).

Таким образом, истец считает, что все случаи, снятые с оплаты согласно актам МЭК от 31.12.2015:

N 219, N 243 (отчетный период январь) на сумму 195 492,00 руб.,

N 228, N 237 (отчетный период февраль) на сумму 314 004,00 руб.,

N 243 (отчетный период март) на сумму 363 711,00 руб.,

N 243 (отчетный период апрель) на сумму 481 598,00 руб.,

N 250 (отчетный период май) на сумму 306 244,00 руб.,

N 260 (отчетный период июнь) на сумму 391 381,00 руб.,

N 259 (отчетный период июль) на сумму 362 155,00 руб.,

N 277 (отчетный период август) на сумму 336 236,00 руб.,

N 291 (отчетный период сентябрь) на сумму 370 757,00 руб., были закодированы согласно Тарифному соглашению.

При этом истец в полном объеме выполнил свои обязательства, что подтверждается отчетными документами, полученными страховой компанией по договору от 01.02.2013 N 04-243.

Согласно Приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 06.02.2015 N 42 "О мероприятиях по реализации тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год" руководителям медицинских организаций только рекомендовано формировать реестры медицинской помощи по кодам и тарифам в ценах и условиях, установленных Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 года от 30.12.2014 года, с учетом "Особенностей кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год" (приложение к Приказу ТФОМС СО).

Истец в 2015 году предъявил к оплате только законченные случаи по коду 303, то есть реально оказанные услуги, и удержание у истца по итогам проведенной повторной экспертизы по предъявленным реестрам медицинской помощи денежных средств на оплату медицинской помощи в рамках применения санкций за допущенные нарушения на сумму 3 121 578 руб. 00 коп., нарушило права истца на получение справедливой оплаты услуг.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции не установил оснований для удержания денежных средств в заявленном к возмещению размере, исходя из того, что некорректное заполнение реестров счетов в части кодирования случаев лечения в стоматологии, не привело к неверному применению тарифов.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из ч. 7 ст. 14, ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размер и структура тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), действующие в рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, порядок применения тарифов и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяется Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на 2015 год от 30.12.2014.

В статье 5.1.13 Тарифного соглашения определено, что при оказании стоматологической медицинской помощи оплата осуществляется: по тарифам за посещение к врачу-стоматологу/зубному врачу (посещения в рамках незаконченного случая лечения, диспансерный прием, профилактический прием); по тарифу за законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Законченный случай лечения в стоматологии по КСГ - предоставление медицинской помощи по заболеванию, включенному в КСГ, с оказанием услуг, определенных для данной КСГ стандартом диагностики и лечения в соответствии с Приказом МЗ СО N 993-п от 31.07.2014 "Об утверждении клинико-статистических групп при оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению Свердловской области при стоматологических заболеваниях", с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, восстановление коронки зуба пломбой и т.д.) при отсутствии необходимости повторного обращения.

Незаконченный случай лечения в стоматологии по КСГ - случай оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в КСГ, но с недостигнутым результатом лечения. Незаконченный случай лечения по КСГ оплачивается по тарифу посещения, но не более трех посещений.

С целью реализации Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (в редакции Приказа от 22.08.2011 N 154) в части персонифицированного учета медицинской помощи на территории Свердловской области Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области N 424-П/141 от 05.04.2013 утверждены структуры электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи, передаваемых при информационном взаимодействии между медицинскими организациями и ТФОМС Свердловской области, и правила по их заполнению.

В п. 7.9 установлены следующие правила заполнения КСГ в стоматологии:

- посещения пациента к специалисту одной специальности (независимо от количества пролеченных зубов) объединяются в один случай;

- обязательно указывается код стандарта (SLUCH.CODE_MES1);

- в "Сведениях об услуге" указываются фактические посещения (услуги из раздела 302 "Посещение в стоматологии"), не менее одного;

- для законченного случая на каждый пролеченный зуб в "Сведениях об услуге" обязательно должна быть указана одна услуга из раздела 303 "КСГ в стоматологии";

- количество услуг в "Сведениях об услуге" (USL.KOL_USL): для услуги из раздела 302 "Посещение в стоматологии" USL.KOL_USL = 1; для услуги из раздела 303 "КСГ в стоматологии" - количество УЕТ (условная единица трудоемкости);

- для услуги из раздела 303 "КСГ в стоматологии" указывается зубная формула (USL.DENTAL).

В соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области от 06.02.2015 N 42 "О мероприятиях по реализации Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год" руководителям медицинских организаций рекомендовано формировать реестры медицинской помощи по кодам и тарифам в ценах и условиях, установленных Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год от 30.12.2014, с учетом "Особенностей кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год" (приложение к Приказу ТФОМС Свердловской области).

Особенности кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год содержат разъяснения, аналогичные правилам заполнения КСГ в стоматологии, приведенным в п. 7.9 Приказа N 424-П/141 от 05.04.2013, изложенных выше.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона).

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5).

Как следует из материалов дела, по результатам повторного медико-экономического контроля законченных случаев оказания ФБУЗ МСЧ N 32 ФМБА России стоматологической медицинской помощи за период январь - сентябрь 2015, проведенного страховой медицинской организацией на основании распоряжения ТФОМС Свердловской области N 187-р от 30.12.2015, выявлены дефекты и нарушения оказания медицинской помощи, санкции за которые предусмотрены п. 5.4.2 Перечня "Включение в реестр счетов на оплату случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении".

Выявленные дефекты и нарушения обусловлены некорректным заполнением истцом в январь - сентябрь 2015 реестров, а именно, указанием при кодировке только услуги из раздела 303 "КСГ в стоматологии" без отражения при этом данных из раздела 302 о количестве посещений.

Судом первой инстанции установлено и представленными в материалы дела реестрами медицинской помощи подтверждается, что неуказание истцом в реестрах кода 302 о количествах посещений, не повлияло на увеличение стоимости услуг, к применению неверного тарифа не привело.

Обратного из материалов дела не следует, ответчиком не доказано.

Тем самым, отраженный в актах МЭК от 31.12.2015 по результатам повторного медико-экономического контроля дефект "Включение в реестр счетов на оплату случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении" и применение соответствующей санкции в виде удержания затрат истца на оказание медицинской помощи (услуг из раздела 303 "КСГ в стоматологии") в сумме 3 121 578 руб. 00 коп. не подтвержден ответчиком; доводы истца о выполнении своих обязательств в полном объеме, не опровергнуты.

Более того, ответчик не приводит возражений относительно необоснованного, завышенного тарифа на медицинскую помощь (законченные случаи по коду 303), указывает, в частности, лишь на нарушения в кодировке при формировании реестров.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Поскольку из материалов настоящего дела следует, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования; обстоятельства действительного оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг, а также соответствие их стоимости установленным тарифам ответчиком, по существу, не оспорены (ст. 65 АПК РФ), постольку у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Некорректное заполнение реестров ввиду неуказания кода 302 "Посещение в стоматологии", при фактическом оказании услуг (из раздела 303 "КСГ в стоматологии"), предъявленных к оплате согласно действующим тарифам, не может являться обстоятельством, влекущим отказ в возмещении за их предоставление, удержание денежных средств по оплате реально оказанных услуг. Сама по себе допущенная неточность в кодировании услуг не может быть расценена как ненадлежащее выполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи, а дефект, поименованный в качестве основания для применения санкции, не нашел подтверждения материалами рассматриваемого дела.

С учетом указанных обстоятельств дела, суд апелляционной инстанции находит доказанным факт надлежащего исполнения истцом принятых на себя договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования и правомерном удовлетворении судом первой инстанции требований истца в полном объеме.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 АПК РФ являются основанием для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за подачу апелляционную жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 29 ноября 2016 года по делу N А60-42509/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

И.В.Борзенкова

Судьи

Е.Е.Васева Н.М.Савельева