Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26 января 2017 г. N 14АП-4023/16

Требование: о признании незаконными действий

Вывод суда: в удовлетворении требования отказано, решение суда первой инстанции отменено

г. Вологда

26 января 2017 г.

Дело N А05-15427/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2017 года.

В полном объеме постановление изготовлено 26 января 2017 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Моисеевой И.Н. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания Яндоуровой Е.А.,

при участии от ответчика Неуступова К.М. по доверенности от 30.06.2016 N 160,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 22 марта 2016 года по делу N А05-15427/2015 (судья Бекарова Е.И.),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (место нахождения: 163045, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; далее - Учреждение) к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (место нахождения: 117997, город Москва, улица Наметкина, дом 16; ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; далее - Общество) о признании незаконным действий по уменьшению оплаты медицинской помощи, оказанной Учреждением пациенту.

Впоследствии истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) изменил исковые требования, просил взыскать 210 279 руб. 06 коп. суммы уменьшения оплаты медицинской помощи за период с января по август 2014 года. Уточнение иска судом принято.

Определением суда от 18.02.2016 на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее -Фонд).

Решением суда от 22 марта 2016 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Общества в пользу Учреждения взыскано 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины и 4206 руб. государственной пошлины в доход федерального бюджета.

Общество с решением суда не согласилось, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Доводы подателя жалобы сводятся к тому, что суд первой инстанции, не обладая специальными познаниями в области медицины, сделал самостоятельные выводы о полноте проведенного Учреждением обследования застрахованного лица для установления верного диагноза и назначения химиотерапии. Ответчик ссылается на то, что судом в нарушение статьи 10 АПК РФ непосредственно не исследованы предоставленные ответчиком доказательства по делу, подтверждающие неправомерность доводов истца, а также необоснованно отклонены доводы ответчика о необходимости обсуждения пациента на консилиуме врачей-специалистов и проведения по данному страховому случаю консультации врача-фтизиатра.

Определением арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 производство по настоящему делу приостановлено до вступления в законную силу судебного акта Котласского городского суда Архангельской области по делу N 2-1548/2016.

Определением апелляционной инстанции от 20.12.2016 производство по настоящему делу возобновлено, дело назначено к судебному разбирательству.

Представитель Общества в судебном заседании апелляционной инстанции доводы жалобы поддержал, просил ее удовлетворить.

Учреждение и Фонд надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с чем дело рассматривается в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобы, а также дополнениях к нему отклонило приведенные в жалобе доводы, просило решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу поддержал требования жалобы, просил ее удовлетворить.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителя истца, оценив собранные доказательства, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Как усматривается в материалах дела и установлено судом первой инстанции, Учреждение включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), действует на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 11.08.2015 N ФС-29-01-000683, выданной бессрочно Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) 10.01.2013 заключен договор N 04-01/13-04 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) на 2013 год (далее - договор), в пункт 10 которого включено условие относительно пролонгации договора на следующий календарный год.

По условиям договора (пункт 5.2) организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации. Медицинская помощь оплачивается с учетом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 4.1 договора).

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором для организации, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафа.

В приложении 3 к договору его стороны установили размер финансовых санкций в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В период с июля по сентябрь 2015 года Обществом по жалобе застрахованного лица Наквасина А.Н. проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту с 01.01.2014 по 30.09.2014, в результате которой выявлены дефекты оказания медицинской помощи застрахованному лицу, которые квалифицированы Обществом по кодам дефектом 3.2.3 и 3.3.2 приложения 3 к договору, о чем составлены акты от 15.09.2015 N 1 237, 1 238, 1 238/1, 1 240, 1 242, 1 244.

На основании указанных актов Обществом произведено уменьшение размера оплаты медицинской помощи на сумму 210 279 руб. 06 коп.

Не согласившись с выявленными Обществом нарушениями и удержанием указанной суммы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Аналогичная норма содержится в статье 40 Закона N 326 ФЗ (часть 6).

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 3 статьи 64 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 320).

В соответствии с подпунктом "а" пункта 25 Порядка N 230 жалоба застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи является основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Проведение экспертизы поручается эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к Порядку N 230), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (пункт 37 Порядка N 230).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в приложении 8 к Порядку N 230. Данный перечень оснований содержится и в приложении 3 к договору.

Согласно пункту 3.2.3 приложения 3 к договору за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) применяется финансовая санкция в виде уменьшения оплаты 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания.

Согласно пункту 3.3.2 приложения 3 к договору за выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) применяется финансовая санкция в виде уменьшения оплаты 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания.

В соответствии с оспариваемыми истцом актами Учреждением допущены следующие нарушения при лечении пациента: отсутствуют консультация фтизиатра, обсуждение пациента консилиумом; химиотерапевтическое лечение не показано, лечение назначено без верификации.

В рассматриваемом случае, суд первой инстанции, не обладая специальными познаниями в области медицины, сделал выводы об отсутствии со стороны Учреждения нарушений при лечении пациента и удовлетворил требования истца в полном объеме.

Апелляционная инстанция с данными выводами суда согласиться не может.

В соответствии с частью 1 статьи 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Таким образом, необходимость назначения экспертизы определяется судом и зависит от возможности либо невозможности разрешить возникающие при рассмотрении дела вопросы, не прибегая к услугам специалистов.

Суд апелляционной инстанции считает, что для разрешения настоящего спора по существу исходя из предмета заявленных требований и конкретных обстоятельств дела требуются специальные познания в области медицины.

Поскольку апелляционным судом установлено, что в производстве Котласского городского суда Архангельской области находится дело N 2-1548/2016 по иску Наквасина А.Н. к Учреждению о возмещении материального вреда и компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, и в рамках указанного дела назначена судебно-медицинская экспертиза, апелляционный суд приостановил производство по настоящему делу до вступления в законную силу судебного акта Котласского городского суда Архангельской области по делу N 2-1548/2016.

Из вступившего в законную силу решения Котласского городского суда Архангельской области от 24.08.2016 по делу N 2-1548/2016 следует, что судебно-медицинской экспертной комиссией по результатам судебно-медицинской экспертизы сделаны следующие выводы: медицинская помощь в Учреждении оказана пациенту не в полном объеме, несвоевременно и ненадлежащего качества. При подозрении на наличие туберкулезного процесса по результатам КТ органов грудной клетки от 21.01.2014 проведение консультации врача-фтизиатра было необходимо и обязательно. На основании клинических данных и результатов компьютерной томографии органов грудной клетки от 21.01.2014 у Наквасина А.Н. имелись объективные данные для исключения у него заболевания "Туберкулез". Однако мероприятия для исключения заболевания "Туберкулез легких" Наквасину АН. не проведены. В связи со сложностью диагностики заболевания (диагноз злокачественного заболевания был установлен Наквасину АН. по данным цитологического исследования плевральной жидкости под вопросом), тактика дальнейшего медицинского обследования и лечения Наквасина А.Н., верификация диагноза должны были быть установлены консилиумом врачей-онкологов (при необходимости - с привлечением других врачей-специалистов) Учреждения. В связи с отсутствием гистологического подтверждения (верификации) диагноза объективных данных, свидетельствующих о наличии у Наквасина А.Н. в период проведения ему химиотерапии заболевания "Злокачественное новообразование", не имеется. Учитывая отсутствие гистологического подтверждения (верификации) заболевания "Злокачественное новообразование" у Наквасина А.Н., сомнительный диагноз злокачественного процесса - диагнозы "Плоскоклеточный рак", "Фиброзная мезотелиома" пациенту были установлены под вопросом, после проведенной видеоторакоскопии, биопсии и гистологического исследования материала, установления пациенту патологии легких туберкулезной этиологии, следует считать, что показаний для проведения семи курсов химиотерапии не имелось. Проведение операций по удалению увеличенных подмышечных лимфатических узлов от 14.05.2014 и 09.12.2014 было необходимо. Однако данные операции выполнены несвоевременно - после нескольких курсов химиотерапии. Выполнение данных операций необходимо проводить до начала лечения. Дефекты оказания медицинской помощи Наквасину А.Н. в Учреждении привели к длительному расстройству здоровья пациента на срок свыше 21 дня. В соответствии с пунктом 7.1 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития от 24.04.2008 N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" Наквасину А.Н. причинен средней тяжести вред здоровью.

Котласский городской суд Архангельской области пришел к выводу о том, что Учреждением оказана некачественная медицинская помощь, несмотря на обязанность в силу закона организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, не приняты необходимые меры по обеспечению требуемых диагностики и лечения с учетом состояния здоровья истца и предъявляемых им жалоб.

В силу части 3 статьи 69 АПК РФ вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 21.12.2011 N 30-П, признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если они имеют значение для разрешения данного дела. Тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности.

Таким образом, у суда апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего дела отсутствуют основания для иной оценки выявленных Обществом нарушений при оказании застрахованному лицу - Наквасину А.Н. медицинской помощи Учреждением.

Поскольку Учреждением не представлено надлежащих доказательств необоснованного применения к нему Обществом санкций, предусмотренных приложением 3 к договору, оснований для удовлетворения требований истца не имеется.

В связи с отказом Учреждению в иске и удовлетворением апелляционной жалобы Общества расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение иска и апелляционной жалобы подлежат отнесению на истца в полном объеме в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 22 марта 2016 года по делу N А05-15427/2015 отменить.

В иске государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (место нахождения: 163045, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584) в доход федерального бюджета 4206 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение иска.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584) в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.Н. Рогатенко

Судьи

И.Н. Моисеева О.А. Тарасова