Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 6 марта 2017 г. N 05АП-521/17

Требование: о взыскании долга и пени

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Владивосток

06 марта 2017 г.

Дело N А51-25320/2016

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи С.Б. Култышева,

рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу апелляционную жалобу негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги",

апелляционное производство N 05АП-521/2017

на решение от 26.12.2016

судьи Л.В. Зайцевой

по делу N А51-25320/2016 Арбитражного суда Приморского края,

рассмотренному в порядке упрощённого производства,

по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН 2540105410, ОГРН 1042504363857)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350)

третье лицо: государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)

о взыскании 198 130 рублей 15 копеек,

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - истец, больница) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - ответчик, общество, СМО) о взыскании 189 505 рублей 74 копейки задолженности, а также 8 624 рубля 41 копейка пени.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее - третье лицо, фонд).

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суд первой инстанции рассмотрел дело в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 26.12.2016 в удовлетворении искового требования отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, больница обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 26.12.2016 отменить. В обоснование жалобы заявитель со ссылками на положения действующего законодательства указывает на необоснованное принятие судом первой инстанции доказательств, поступивших по истечении установленного срока на их предоставление, полагает, что акты медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь в спорном периоде (март 2016 года) ответчиком не оформлялись, ответчиком и третьим лицом иного не указано. Представленные в материалы дела копии актов медико-экономического контроля оформлены за другие (не спорный) периоды. Претензий к качеству оказанной в марте 2016 года медицинской помощи ответчик и третье лицо не указывали. Настаивал на недопустимости злоупотребления правом со стороны ответчика.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 апелляционный суд рассмотрел жалобу без вызова сторон.

В письменном отзыве на апелляционную жалобу ответчик с доводами жалобы не согласился, просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. Приложенные к апелляционной жалобе документы применительно к правовой позиции пункта 27 Постановление Пленума ВАС РФ от 08.10.2012 N 62 "О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства" подлежат возврату ответчику.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение не подлежит отмене или изменению в силу следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между обществом и больницей заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 68 (далее - договор от 01.02.2013), в силу которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 указанного договора, СМО вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

СМО также вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4 договора от 01.02.2013, СМО оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономическою контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля, а также проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, но результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством РФ.

В соответствии с пунктом 7 договора, СМО несет ответственность за неоплату, неродную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения нарушения срока.

В рамках исполнения договора от 01.02.2013 в марте 2016 года больницей выставлен СМО счет от 21.04.2016 N 418 на оплату оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 189 505 рублей 74 копейки.

Ввиду отсутствия осуществления олаты оказанных медицинских услуг в размере 189 505 рублей 74 копейки, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 22.07.2016 N 965 с требованием об оплате образовавшейся задолженности, оставление которой без удовлетворения явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Исследовав представленные в дело доказательства и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционная коллегия поддерживает выводы суда первой инстанции и отклоняет доводы апелляционной жалобы в силу следующего.

При рассмотрении заявленных требований судом первой инстанции верно квалифицированы возникшие между сторонами правоотношения как отношения обязательного медицинского страхования, в связи с чем в данном случае подлежат применению нормы глав 22, 23, 48 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ), положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС), а также правила иных нормативно-правовых актов.

Судом первой инстанции обоснованно учтены положения Закона об ОМС в совокупности с условиями договора от 01.02.2013.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных законом об ОМС (статья 20 Закона об ОМС).

На основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в силу статьи 38 закона об ОМС, СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 4 договора от 01.02.2013, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования участниками правоотношений по обязательному медицинскому страхованию осуществляется персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования, порядок ведения которого утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрировано в Минюсте РФ 08.02.2011 N 19742, далее - Приказ от 25.01.2011 N 29н).

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами путем назначения уполномоченных ответственных лиц, обеспечивающих конфиденциальность таких сведений в соответствии с требованиями законодательства РФ по защите персональных данных. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд, который в течение двух рабочих дней осуществляет их автоматизированную обработку, согласно положений раздела 5 Приказа от 25.01.2011 N 29н. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в СМО в установленные договором сроки и объеме.

После получения СМО отраженных в реестрах счетов сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, СМО осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ от 01.12.2010 N 230), согласно пунктов 8, 9, 10 которого медико-экономический контроль осуществляется специалистами СМО и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена; идентификации застрахованного лица; проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, лицензии медицинской организации; проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги; установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (далее - акт МЭК), с указанием суммы уменьшения счета. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в частности актов МЭК от 26.05.2016 N 33-9, N 33-79, уведомлений о сокращений оплаты медицинских услуг от 18.08.2016, расчетов стоимости объемов за диспансеризацию определенных групп за март 2016 года, по результатам проведенного медико-экономического контроля были выявлены нарушения, допущенные истцом при оказании им медицинской помощи застрахованным лицам, а именно определены нарушения по коду дефекта 5.7.5, 5.5.1 и 5.7.5, 5.1.4. В этой связи, с учетом выявленных дефектов, страховой медицинской организацией был произведен расчет размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, который за март 2016 года составил 189 505 рублей 73 копейки.

При этом суд первой инстанции верно указал, что акты МЭК за спорный период были направлены в медицинскую организацию в электронной форме 27.05.2016, в 13:42:36.908. В подтверждении указанному доводы представлено письмо от 01.12.2016 N 1081 ответчика, обратившемуся с запросом в адрес ООО "Информационный центр", который в своем ответе от 09.12.2016 N 05-16_1420 подтвердил факт прохождения спорных писем в адрес истца. Также приложение N 2 к письму от 09.12.2016 содержит информацию, что конверт был прочтен медицинской организацией.

Платежным поручением от 18.08.2016 N 7405 ответчиком произведена оплата оказанных услуг за вычетом выявленных нарушений в размере 0, 01 копейки.

Таким образом, судом первой инстанции сделан верный вывод о том, что задолженность ответчика по оплате оказанных истцом в марте 2016 года медицинских услуг отсутствует.

Доводы апеллянта о том, что акты МЭК за оказанную медицинскую помощь в спорном периоде (март 2016 года) ответчиком не оформлялись, а представленные в материалы дела оформлены за другие периоды, прямо противоречат содержанию указанных актов, в связи с чем не принимается во внимание.

Позиция о несвоевременности выставления данных актов и безусловной обязанности СМО осуществить оплату до 30.04.2016, не имеет правового значения с учетом установления отсутствия оснований для оплаты СМО оказанных медицинских услуг.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований.

Довод о злоупотреблении правом со стороны ответчика не подтвержден какими либо доказательствами, подлежит отклонению с связи с необоснованностью.

Указание апеллянта на неправомерность принятия судом предоставленных с нарушением срока отзыва ответчика с дополнениями от 14.12.2016 отклоняется, поскольку данное обстоятельство не нарушило права истца, не привело к принятию неправосудного судебного акта, с учетом того, что возражений по существу содержания приобщенных документов апеллянтом в жалобе не заявлено.

Кроме того, указанные дополнения к позиции ответчика, представленные в суд первой инстанции нарочным 14.12.2016, по существу являются возражениями на дополнительные пояснения к иску со стороны истца, представленными в суд первой инстанции нарочно 13.12.2016, что отвечает подходу правовых разъяснений, закрепленных в абзаце 3 пункта 17 Постановления Пленума ВАС РФ от 08.10.2012 N 62 "О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства".

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что, рассматривая настоящий спор, суд первой инстанции полно и всестороннее исследовал все существенные обстоятельства дела и дал им надлежащую оценку, правильно применил нормы материального и процессуального права.

Основания для отмены судебного акта не установлены, доводы заявителя апелляционной жалобы не нашли своего объективного подтверждения.

Руководствуясь статьями 258, 266-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 26.12.2016 по делу N А51-25320/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

С.Б. Култышев