Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 марта 2017 г. N 17АП-656/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 22 июня 2017 г. N Ф09-2923/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Пермь

13 марта 2017 г.

Дело N А50-21924/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 марта 2017 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Борзенковой И. В.

судей Голубцова В.Г., Гуляковой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Уточкиной О.Н.,

при участии:

от заявителя страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) - Бажанов А.В., паспорт, доверенность от 20.04.2016 года; Бушуева Е.П., паспорт, доверенность от 01.01.2017 года;

от заинтересованного лица Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 28.12.2016 года;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы

заявителя страховой медицинской компании "Астрамед-МС";

заинтересованного лица Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года

по делу N А50-21924/2016, принятое судьей Власовой О. Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных внебюджетных органов,

установил:

Страховая медицинская компания "Астрамед-МС" (акционерное общество) (далее - СМК Астрамед-МС, заявитель) обратилось с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - Фонд) о признании недействительными решений, выраженных в акте от 24.06.2016 N 71.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года заявленные требования удовлетворены частично, решение Фонда, выраженное в акте от 24.06.2016 N 71, признано недействительным в части требования об уплате штрафа в сумме 4 337 331,17 руб. В удовлетворении остальной части требований отказано. На Фонд возложена обязанность по устранению допущенных нарушений прав и законных интересов страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество). С Фонда в пользу страховой медицинской компании взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины 3000 рублей.

Не согласившись с принятым судебным актом, стороны обжаловали решение Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года в порядке апелляционного производства.

СМК "Астрамед-МС" в своей апелляционной жалобе просит решение Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года по делу N А50-21924/2016 отменить в части отказа в удовлетворении требований, принять по делу новый судебный акт, которым заявленные требования удовлетворить в полном объеме.

В апелляционной жалобе общество ссылается на повторность привлечения к ответственности, поскольку по акту от 08.07.2015 к нему же были применены штрафные санкции 708000 руб., что недопустимо; договором не предусмотрена возможность пересмотра численности застрахованных лиц, в связи с чем оснований для возврата сумм на ведение дела не имеется; спорные полисы были аннулированы только 10.08.2015, с указанием срока их действия до 10.03.2015, следовательно, иностранные граждане оставались застрахованными до 10.08.2015 и медицинская помощь им оплачена правомерно; некорректность расчета суммы оплаченной медицинской помощи иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование, поскольку в расчет общей суммы включены граждане, которым Общество полисы не выдавало (Асизбеков Байэл Уланбекович, Тиллоева Сафия Алишеровна).

Фондом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором Фонд возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Фонд в своей апелляционной жалобе просит решение Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года по делу N А50-21924/2016 отменить в части удовлетворения требований СМК "АСТРАМЕД-МС" о признании требований ТФОМС Пермского края об уплате штрафа в сумме 4337331,17 руб.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции стороны поддержали доводы своих апелляционных жалоб соответственно.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена плановая комплексная проверка Общества в лице филиала в г.Пермь на предмет соблюдения требований Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" и изданных в соответствии с ними нормативных правовых актов.

По результатам проверки составлен акт N 71 от 24.06.2016 в соответствии с котором в адрес СМК Астрамед-МС выставлены требования возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней: целевые средства, в размере 2 432 345,46 руб. (п.1.1), штраф в размере десяти процентов от суммы средств использованных на оплату медицинской помощи не застрахованным лицам в сумме 243 234,55 руб.(п.1.2) перечисленные расходы на ведение дела в размере 12 905,7 руб. и 70,5 руб., штраф за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части объемов выполнения целевых экспертиз по случаям повторных госпитализаций в сумме 4 337 331,17 руб., штраф за нарушение договорных обязательств по договору 9000 руб.

Не согласившись с названным актом, Общество направило в ТФОМС возражения, которые были приняты ответчиком частично (л.д.74 т.1 ).

Полагая, что изложенные в акте проверки оспариваемые решения нарушают его права и не соответствуют действующему законодательству, Астрамед-МС обратилось в суд с заявлением по настоящему делу.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что решение фонда, изложенное в акте проверки N 71 от 24.06.2016 о перечислении заявителем штрафа в размере 4 337 331,17 руб. не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционных жалоб, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между Фондом и Обществом заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 07/739 от 27.12.2011. Разделом 6 названного договора установлена ответственность сторон, а приложением 3 к договору установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В рамках указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Согласно акту проверки, про результатам ранее проведенной внеплановой проверки (акт от 08.07.2015), установлен факт незаконной выдачи 236 полисов ОМС иностранным гражданам, не имевшим права на обязательное медицинское страхования.

В результате названных выше 236 фактов выдачи полисов: 1. иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование, оплачена медицинская помощь на сумму 2 432 3459,46 руб.; 2. Обществу выплачено средств на ведение дела излишне 12 976,20 руб. (12905,7 руб. за 2015 год и 70,50 за период с 01.01.2016 по 01.06.2016).

Изложенные обстоятельства послужили основанием для предъявления в адрес Общества требования о возврате стоимости оказанной медицинской помощи 2 432 345,46 руб., денежных средств на ведение дела 12905,7 руб., а также об уплате штрафа 10% от названной суммы - 243 234,55 руб. в соответствии с пунктом 12 Приложения N 3 к договору N 07/739 от 27.12.2011.

Факт выдачи 236 полисов иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование, а также оплаты им медицинской помощи на сумму 2 432 3459,46 руб. заявитель не оспаривает.

Обстоятельства выдачи иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование, рассмотрены и установлены судом по делу А50-22954/15.

Факт повторности привлечения к ответственности не находит подтверждения материалами дела, поскольку установленные совершенные Обществом правонарушения являются следствием различных действий Общества, за каждое из которых предусмотрена самостоятельная ответственность договором N 07/739 от 27.12.2011. В данном случае подписав договор N 07/739 от 27.12.2011 с приложениями, Общество тем самым выразило согласие с его условиями.

Аннулирование полисов только 10.08.2015 не свидетельствует о правомерности оплаты оказанной по ним медицинской помощи, поскольку рассматриваемые полисы изначально выданы Обществом неправомерно, что установлено судебным актом по делу А50-22954/15. Оснований для оплаты такой медицинской помощи за счет средств Фонда не имелось. Поскольку в данном случае именно действия Общества повлекли безосновательное оказание медицинской помощи иностранным гражданам, то полученные Обществом денежные средства на оплату такой медицинской помощи правомерно предъявлены Фондом к возврату.

В части оплаты медицинской помощи Асизбекову Б. У. и Тиллоевой С. А., факт оказания медицинской помощи и ее оплаты после истечения срока действия временного свидетельства Обществом не оспаривается.

Поскольку стоимость оказанных лицам, не имеющим права на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявило к оплате именно Общество, то Фонд правомерно требует возврата перечисленных заявителю сумм.

Оплата медицинской помощи за счет средств ТФОМС лицам, не имеющим права на оказание медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, осуществлена Фондом ошибочных действий должностных лиц Общества, в связи с чем, признает возложение последствий таких действий на Общество является правомерным.

Таким образом, оспариваемое решение Фонда в части требования о возврате стоимости оказанной медицинской помощи 2 432 345,46 руб., денежных средств на ведение дела 12905,7 руб., а также об уплате штрафа 10% от названной суммы - 243 234,55 руб. в соответствии с пунктом 12 Приложения N 3 к договору N 07/739 от 27.12.2011, является обоснованным.

Согласно акту Обществом оформлены заявления о выборе (смене) СМО N 240025654676 от 17.04.2015, N 240025654526 от 17.04.2015 иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование, вследствие чего, в региональный сегмент единого реестра застрахованных лиц внесены записи, содержащие недостоверные сведения, что повлекло применение к Обществу штрафных санкций по п. 2.3 Приложения к договору в размере 3000 руб. за каждый случай (стр. 3, 30 акта).

Факт оформления названных выше заявлений о выборе (смене) СМО иностранным гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование Общество не оспаривает.

В рассматриваемом деле отношения по договору N 07/739 от 27.12.2011 между сторонами строятся на положениях гражданского законодательства, в связи с чем освобождение от договорной ответственности возможно только в случаях обстоятельств непреодолимой силы, если иное не предусмотрено договором (ст. 401). При этом, обязанность по доказыванию отсутствия вины лежит на Обществе.

Поскольку доказательств нарушения договорных обязательств вследствие наличия непреодолимой силы Обществом не представлено, то оснований для освобождения его от ответственности не имеется.

Оспариваемым решением Обществу также предложено уплатить за счет собственных средств в бюджет ТФОМС штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела за 2015 год за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части выполнения объемов целевых экспертиз по случаям повторной госпитализации в сумме 4 337 331,17 руб.

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее Порядок N 230) и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (п. 9 договора).

В соответствии с п. 11.3 Приложения N 3 за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрен ч. 1 ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Так, контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; п. 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок)).

Согласно положениям п.23 названного Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.(пункты 27,28 Порядка).

Перечень случаев для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи приведен в п. 25 Порядка, в том числе, по случаям повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

По результатам проверки Обществу предъявлен штраф за невыполнение объемов целевых экспертиз по случаям повторной госпитализации в сумме 4 337 331,17 руб.

В таблице 18 на стр. 15 акта проверки указано, что в 2015 целевой экспертизе по вышеуказанному признаку подлежал 9601 случай, из которых экспертиза проведена только в 9257 случаях (96,8%), в связи с чем, по мнению ТФОМС, количество не проведенных целевых экспертиз по данному основанию составляет 344. В качестве приложения к акту проверки поименован электронный носитель "Объемы экспертиз, выполненные филиалом СМК "Астрамед-МС" (АО) в г.Перми по случаям оказания медицинской помощи в 2015 году, формат DVD+R 1 шт.

Из представленных обществом возражений на акт проверки следует, что из 344 случаев: 3 записи дублируются; по 186 записям экспертиза проведена, акты имеются в СМО; 40 случаев отсечены на этапе ФЛК ТФОМС ПК и в Общество для оплаты не поступали; по 33 записям случаи полностью отклонены от оплаты на этапе медико-экономического контроля; по 41 записи отсутствуют основания для проведения целевой экспертизы. Поскольку между госпитализациями прошло более 90 дней; по 34 записям признак повторности появился с учетом реестра счетов 2016 года; по 7 записям имеются госпитализации с разными кодами МКБ-10.

Согласно письму N 23/3120 (л.д.74) возражения Общества приняты частично, ТФОМС пересмотрены показатели проведения повторных экспертиз, в результате чего, акт проверки, в данной части (пункт 1.7 раздела 3) изложен в новой редакции, с приложением диска DVD-R.

Из пояснений представителя ТФОМС в судебном заседании следует, что информация на диске DVD-R приложенном к ответу на возражения и на диске DVD+R, являющемся приложением к акту проверки, существенно различается, поскольку изменены как составляющие нарушение случаи непроведения повторной госпитализации и их количество.

Судом первой инстанции установлено, что фактически нарушение требования о проведении экспертизы установлены ТФОСМС на основе отчетов, представляемых Обществом по определенной форме.

При этом, какие либо представляемые Обществом документы в подтверждение факта выполнения работ Фондом не принимаются, со ссылкой на отсутствие сведений в проведенной программным способом выборке из форм отчетности.

Однако такой подход не позволяет с достоверностью определить как факт нарушения Обществом принятых на себя обязательств, так и их количество.

При указанных обстоятельствах, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, изложенное в акте проверки N 71 от 24.06.2016 о перечислении заявителем штрафа в размере 4 337 331,17 руб. правомерно признано недействительным, поскольку не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционных жалоб у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 05 декабря 2016 года

по делу N А50-21924/2016 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Возвратить страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) из федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе 1500 (Одна тысяча пятьсот) руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 27.12.2016 года N 1390.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

И.В. Борзенкова

Судьи

В.Г. Голубцов Г.Н.Гулякова