Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 9 июня 2017 г. N 06АП-2818/17

г. Хабаровск

09 июня 2017 г.

А73-830/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 июня 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Гричановской Е.В., Тихоненко А.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой А.А.

при участии в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 5" Министерства здравоохранения Хабаровского края: Савкова Валентина Михайлова, главный врач, Савков Дмитрий Сергеевич, представитель по доверенности от 17.01.2017;

от Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания

"ДАЛЬ-РОСМЕД": Максимова Валентина Михайловна, представитель по доверенности от 03.11.2016 N 1427;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка Павел Иванович, представитель по доверенности от 09.01.2017 N 09-08

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

на решение от 12.04.2017

по делу N А73-830/2017

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Коваленко Н.Л.

по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 5" Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

о взыскании 2 813 704, 04 руб.

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 5" Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701130924, ИНН 2722006679, место нахождения: 680011, г. Хабаровск, ул. Забайкальская, д. 26; далее - поликлиника N 5, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, место нахождения: 680021, г. Хабаровск, ул. Некрасова, д. 44; далее - страховая компания, ответчик) с учетом уточнения размера о взыскании основного долга 2 813 704,04 руб., сложившегося по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 20 от 01.01.2013 за период ноябрь-декабрь 2016 года.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края суда от 15.03.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд, третье лицо).

Решением от 12.04.2017 Арбитражного суда Хабаровского края исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, страховая компания обратилась в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы приводит доводы о неправильном применении и толковании норм материального права, не применение Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) помощи, Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2017 апелляционная жалоба принята к производству, дело назначено к судебному разбирательству на 08.06.2017 в 09 часов 40 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет.

Поликлиника N 5 представила письменный отзыв на жалобу, в котором привело доводы об отсутствии нормативного обоснования необходимости лицензирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, ежемесячную приемку ответчиком к оплате медицинских услуг без возражений включая спорный период.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика настаивала на доводах жалобы и отмене решения суда, представители истца привели доводы против жалобы, просили оставить решение суда без изменения. Представитель третьего лица поддержал доводы жалобы ответчика, полагал решение не соответствующим законодательству, устанавливающим требования к лицензированию медицинской деятельности.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 20, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Срок действия договора определен с 01.01.2013 по 31.12.2013 с условием о его пролонгации на следующий календарный год.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Медицинская организация в период с 01.11.2016 по 31.12.2016 оказала гражданам медицинские услуги в рамках программы ОМС на общую сумму 9 689 049, 78 руб.

Для оплаты медицинских услуг истец предъявил ответчику соответствующие света, реестры лиц, которым была оказана медицинская помощь.

Ответчик оказанные услуги за 2016 год оплатил не в полном объеме, отказав в оплате услуг за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара на сумму 2 813 704,04 руб. из которых за ноябрь - 1 324 712, 48 руб., за декабрь 1 488 348, 68 руб.

Согласно переписке сторон отказ в оплате обоснован отсутствием у медицинской организации лицензии по данному виду услуг.

Ссылаясь на неправомерность отказа страховой медицинской организации в оплате оказанных услуг, поликлиника N 5 обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзыве на нее, заслушав представителей сторон и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения по следующим обстоятельствам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

На основании пункта 4, 5 статьи 10 указанного закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2 статьи 39 ФЗ об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 46 пункта 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (пункт 2 статьи 3 Закона N 99-ФЗ).

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 (далее - Положение о лицензировании), в пункте 3 которого установлено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены в том числе работы (услуги) по терапии.

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 11.03.2013 N 121н утвердило Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

На основании изложенного, вывод суда о том, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, которые указываются в соответствующей лицензии, соответствует нормам права.

Согласно жалобе страховой компании, ее правовой позиции, мотивом отказа в возмещении расходов медицинской организации явились нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации.

Данное основание для отказа предусмотрено пунктом 5.5.1 приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N230 (далее - приказ ФФОМС от 01.12.2010 N230, Порядок N 230).

Возражения ответчика являются не обоснованными исходя из следующего.

Как установлено судом, 16.10.2013 Министерством здравоохранения Хабаровского края истцу выдана лицензия N ЛО-27-01-001274 на осуществление медицинской деятельности по видам работ (услуг) указанным в приложениях, в том числе оказания первичной, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю терапии.

В период действия договора истец оказывал помощь застрахованным, в том числе, медицинские услуги, оказанные врачами, ведущими амбулаторный прием пациентов в своих врачебных кабинетах; медицинские услуги, оказанные врачами на дому нетранспортабельным пациентам, а также тем пациентам, которые нуждались в неотложной медицинской помощи на дому; медицинские услуги терапевтического профиля, оказанные врачом дневного стационара тем пациентам, у которых произошло обострение хронических неинфекционных заболеваний и которые нуждались во внутривенном капельном введении лекарственных препаратов (обострение остеохондроза и остеоартроза, декомпенсация ЦВЗ, диабетическая полинейропатия и др.).

Ответчик в свою очередь производил оплату услуг.

Согласно установленной Законом N 323-ФЗ классификации медицинской помощи по видам, условиям и форме ее оказания установленной в статье 32 медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации; амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение).

Из положений статьи 12 Закона N 99-ФЗ следует, что лицензированию подлежит деятельность, а не виды и условия оказания медицинской помощи; конкретные перечни выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность устанавливаются положениями о лицензировании конкретных видов деятельности.

В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности и Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности" медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню, представленному в Приложении к данному приложению (пункт 3 постановления) которое содержит исчерпывающий перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, при осуществлении которых требуется наличие лицензии.

При этом в утвержденном перечне, оказание услуг по видам медицинской помощи и условиям ее оказания не предусмотрено.

Дневной стационар, как условие оказания медицинской помощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медицинскую помощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в связи с чем для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению.

Поскольку представленными по делу доказательствами (медицинской документации пролеченных пациентов, реестр счетов) подтверждается оказание медицинских услуг в дневном стационаре в спорный период, требование о взыскании долга 2 813 704,04 руб., подлежало удовлетворению на основании заключенного договора, положений статей 779, 781 ГК РФ.

Ссылка на недостающие средства для оплаты застрахованным не может быть принята, поскольку в случае превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Решение Арбитражного суда Хабаровского края является законным, обоснованным и отмене не подлежит. Судом исследованы все имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 12.04.2017 по делу N А73-830/2017 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

Е.В. Гричановская А.А. Тихоненко