Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 4 сентября 2017 г. N 07АП-5869/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28 декабря 2017 г. N Ф04-5546/17 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Томск

4 сентября 2017 г.

Дело N А45-19777/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 28 августа 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 04 сентября 2017 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Усаниной Н.А.

судей: Бородулиной И.И., Павлюк Т.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Толстогузовой Е.В. с использованием средств аудиозаписи

при участии:

от заявителя: без участия

от заинтересованного лица: Кисловец Т.М. по доверенности от 13.01.2017 (до 31.12.2017)

от третьих лиц: без участия

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области

на решение Арбитражного суда Новосибирской области

от 22 мая 2017 года по делу N А45-19777/2016 (судья Шашкова В.В.)

по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина" Министерства здравоохранения Российской Федерации" (ОГРН 1025403647213, ИНН 5408106348), г. Новосибирск

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019), г. Новосибирск

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия); 2) Кийков Юрий Васильевич

о признании актов N 103, N 104 от 20.06.2016 и предписания от 07.09.2016 незаконными

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина" Министерства здравоохранения Российской Федерации" (далее - Учреждение, Институт, заявитель) обратилось в арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО, Фонд) о признании акта медико-экономической экспертизы (по обращениям граждан) N 103 от 20.06.2016 г. и акта медико-экономической экспертизы (по обращениям граждан) N 104 от 20.06.2016 г., составленные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области, незаконными; предписания ТФОМС НСО от 07.09.2016 г. N 4036-05 недействительным.

В качестве третьих лиц для участия в деле привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее- ТФОМС Республики Саха) и Кийков Юрий Васильевич (далее- Кийков Ю.В.).

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 22.05.2017 заявленные требования удовлетворены частично, предписание Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 07.09.2016 N 4036-05 признано недействительным.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС НСО в поданной апелляционной жалобе, ссылаясь на недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, вывод суда об отсутствии основания на получение бесплатной медицинской помощи - отсутствие направления на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, противоречит фактическим обстоятельствам дела, основан на недоказанных фактах; навязывание платных медицинских услуг, которые в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи должны оказываться бесплатно нарушают право пациента на получение бесплатной медицинской помощи и порядок оказания медицинской помощи в системе ОМС, просит отменить решение суда полностью в части признания недействительным предписания и принять по делу новый судебный акт.

Отзывы на апелляционную жалобу от заявителя, от третьих лиц в материалы дела не представлены.

ТФОМС Республики Якутия просит рассмотреть дело в отсутствие его представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее- АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя и третьих лиц, при имеющихся явке и материалам дела.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителя ТФОМС НСО, исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции в обжалуемой части не подлежащим отмене.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела 20.06.2016 специалистом-экспертом ТФОМС НСО составлен акт медико-экономической экспертизы (по обращениям граждан) N 103 о выявлении в ходе медико-экономической экспертизы выявлено нарушения, ограничивающее доступность медицинской помощи для застрахованного 1.4 - "взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой обязательного медицинского страхования"; в связи с чем, подлежат возврату застрахованному Кийкову Ю.В. денежные средства в размере 5 180 руб., уплаченные последним за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой обязательного медицинского страхования и штраф в размере 9 471,70 руб.

Согласно акту медико-экономической экспертизы (по обращениям граждан) N 104 от 20.06.2016 подлежат возврату застрахованному Кийкову Ю.В. денежные средства в размере 1 372 руб., уплаченные последним за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой обязательного медицинского страхования и уплате штраф в размере 9 471,70 руб., также не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения)" в размере 71 404,76 руб. (далее - акты МЭЭ).

На основании указанных актов заявителю выдано предписание от 07.09.2016 N 4036-05, в котором ТФОМС НСО уведомил Институт о необходимости возврата средств в сумме 71404,76 руб., уплаты штрафа в сумме 18943,40 руб. в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Заявитель обжаловал акты N 103 и N 104, выданное на их основе предписание в ТФОМС НСО (письмо N 2995 от 14.07.2016 г.), ТФОМС НСО жалобу заявителя отклонил, указав, что "медицинская помощь должна быть оказана пациенту бесплатно (за счет средств ОМС) и не подлежит оплате за счет личных средств граждан, вид нарушений 1.4 применен в вышеуказанных двух случаях лечения обоснованно.

Несогласие с актами МЭЭ и предписанием ТФОМС НСО явилось основанием для обращения в суд.

При разрешении спора, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что в данном случае критерию ненормативного правового акта соответствует только Предписание от 07.09.2016 N 4036-05, поскольку в нем содержится предложение заявителю о возврате средств в бюджет ТФОМС НСО и уплате штрафа, принимая во внимание, что Акты медико-экономической экспертизы N 103, N 104 содержат выводы, не основанные на действующем законодательстве и фактических обстоятельствах, выявленных в ходе проведения экспертиз, признал вынесенное на основании таких Актов оспариваемое предписание недействительным.

Суд первой инстанции, установив, что Институт включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся Приложением N 2 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, утвержденной Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области шестого созыва от 10.12.2015 N 73 (далее - Программа); Институту утверждены объемы медицинской помощи в 2016 в форме государственного задания в отношении оказания медицинской помощи в условиях стационара и оказания медицинской помощи по диагностике в амбулаторных условиях (Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области N 380/29 от 16.02.2016 "О государственном задании на 2016 год", Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2016 год, утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382 - пункт 8); при этом, объемы медицинской помощи в 2016 году в форме государственного задания на консультационные услуги ("обращения" согласно Приказу) Институту не утверждались; диагностические услуги в рамках ОМС оказываются Институтом только в отношении медицинской помощи, указанной в поданном Заявителем уведомлении об осуществлении медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а именно -МРТ и сцинтиграфия для детей, пришел к выводу о том, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, а именно -проведение многосрезовой спиральной компьютерной томографии взрослому населению, консультаций врачей специалистов, проведение лабораторных исследований в рамках реализации территориальной программы ОМС ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" в 2016 году не осуществляется.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2016 год утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382.

В силу пункта 1 статьи 16 и пункта 2 статьи 20 Закона N 323-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, а медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) (пункт 2 статьи 15 Закона N 323-ФЗ).

Минздрав России письмом от 09.07.2013 N 11-8/10/2-4936 "О деятельности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования" установил, что "при заполнении пункта 9 уведомления следует указать виды медицинской помощи, которые медицинская организация планирует оказывать в 2014 году в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Согласно уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС от 18.08.2015, направленного Институтом в адрес ТФОМС НСО и принятого специалистом последнего 21.08.2015 (далее - уведомление), Институт обратился в ТФОМС НСО с просьбой о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Новосибирской области в 2016 году, на условиях, указанных в соответствующем уведомлении - п. 9 уведомления "Первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: - радиологии, рентгенологии (в части выполнения сцинтиграфия детям и МРТ детям в порядке, установленном Приказами Министерства здравоохранения Новосибирской области N 3277 от 26.09.2013, N 702 от 28.02.2014)".

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В графе таблицы, являющейся Приложением N 1 к Приказу N 380/29 от 16.02.2016 "О государственном задании на 2016 год"), "по диагностике*" есть примечание "* -плановые объемы медицинской помощи установлены без объемов на диагностические услуги по кодам МЭС 735***, 736***", то есть, указанные в соответствующей строке объемы УЕТ не относятся к МЭС 735***, 736*** (МЭСы на лабораторные исследования).

В соответствии с реестром медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в 2016 в рамках ОМС, размещенным на сайте ТФОМС НСО http://www.novofoms.ru/. Институт в рамках ОМС оказывает первичную специализированную медицинскую помощь только по направлениям радиология, рентгенология, при этом, консультация кардиолога не относится к указанным направлениям медицинской деятельности.

Исходя из положений Закона N 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (пункт 5 статьи 33); первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н), медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги... при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг... (пункт 5 статьи 84 Закона N 323-ФЗ).

Суд первой инстанции, оценив и исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, принимая во внимание, не предъявление гражданином Кийковым Ю.В. при обращении в Институт направления, являющего основанием для оказания медицинской помощи в рамках ОМС, на момент его обращения в Институт, заявитель не оказывал первичную специализированную медико-санитарную помощь, а именно: проведение многосрезовой спиральной компьютерной томографии взрослому населению и консультаций врачей специалистов, в рамках реализации Программы обязательного медицинского страхования; у гражданина Кийкова Ю.В. при обращении отсутствовало основание для получения медицинской помощи (МСКТ и консультации врача-специалиста) в рамках ОМС, а именно направление на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, отсутствие у пациента на дату госпитализации результатов анализов, необходимых для госпитализации в Институт, последний самостоятельно обратился в ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" за оказанием медицинской помощи в виде проведения лабораторных исследований, виды лабораторных исследований включены в раздел 1 "Диагностика" стандарта, стоимость которых не входит в размер квоты по ОМС, исходя из Информационного письма Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668, Санитарно-эпидемиологических правил "Профилактика вирусного гепатита b. СП 3.1.1.2341-08", утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.02.2008 N 14, Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.958-00 "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами", утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 01.02.2000, раздела I Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010, статьи 37 Закона N 323-ФЗ - при оказании гражданину платной медицинской услуги в соответствии с заключенным договором, назначении и проведении диагностических мероприятий, предусмотренных стандартом медицинской помощи; пришел к выводу о том, что гражданину Кийкову Ю.В. указанные виды медицинской помощи могли быть оказаны только на платной основе (Институт не оказывал первичную специализированную медико-санитарную помощь, исследование крови на определение антител к гепатиту, сифилис, HBS антиген, ВИЧ, в рамках реализации территориальной программы ОМС, не имея соответствующего государственного здания); у гражданина Кийкова Ю.В. при обращении в ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" отсутствовало основание для получения медицинской помощи (исследование крови) в рамках обязательного медицинского страхования (направление на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи); проведение анализов пациенту было осуществлено не в рамках оказания специализированной медицинской помощи, а на этапе оказания амбулаторной медико-санитарной помощи.

Отклоняя доводы ТФОМС НСО о наличии в медицинской карте стационарного больного направления лечащего врача, выданного пациенту 18.04.2016 в г. Якутске, как основание для оказания амбулаторной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страховании, суд исходил из того, что направление служило основанием для госпитализации пациента Кийкова Ю.В. на оказание специализированной медицинской помощи в условиях стационара за счет средств ОМС (данный вывод подтверждает и заключение специалиста-эксперта, содержащееся в акте МЭЭ N 104 от 20.06.2016 -"в медицинской карте стационарного больного имеется направление лечащего врача" как основание для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях), поскольку направление в истории болезни N 6710 одно, служить одновременно основанием для оказания в рамках ОМС специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и амбулаторной медико-санитарной помощи в виде консультационных услуг и диагностических исследований оно не может.

Не принимая ссылку в акте МЭЭ N 104 от 20.06.2016 и в письме "О рассмотрении протокола разногласий" от 16.08.2016 (исх. N 3634-11) на то обстоятельство, что стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 20.04.2007 N288, включает данные исследования, суд указал на рекомендательный характер Приказа (пункт 2), в связи с чем, не является обязательным.

При этом, доказательств того, что спорные исследования (кроме ссылки на Приказ N 288) включены в качестве видов (исследования) и условий оказания медицинской помощи, в том числе, по оказанию спорной услуги больному со стабильной стенокардией, в базовую программу обязательного медицинского страхования, ТФОМС по НСО не представлено.

Кроме того, поддерживая выводы суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что оспариваемым предписанием Институту предписано возвратить средства в сумме 71 404, 76 руб., штраф в размере 18 943, 40 руб., то есть, в части суммы, которую заявитель получил за оказанную пациенту бесплатную медицинскую помощь, и по которой заявителю Фондом никаких нарушений не вменено, без обоснования оснований возврата и вменяемых нарушений, указаны Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (нарушенные статьи, правовые основания для возврата, квалификация действий Института применительно к нормам Закона N 326-ФЗ не приведены, на соответствие которых подлежало проверке оспариваемое предписание (часть 4 статьи 200 АПК РФ)), в связи чем, не может быть признано соответствующим закону и иным нормативно-правовым актам.

Иное толкование Фондом положений действующего законодательства, не свидетельствуют о неправильном применении судом норм права.

Суд апелляционной инстанции не усматривает, предусмотренных статьей 270 АПК РФ оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь статьей 156, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 22 мая 2017 года по делу N А45-19777/2016 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня его изготовления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А.Усанина

Судьи

И.И.Бородулина Т.В. Павлюк