Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25 декабря 2017 г. N 08АП-13819/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 10 апреля 2018 г. N Ф04-1055/18 настоящее постановление оставлено без изменения

город Омск

25 декабря 2017 г.

Дело N А46-11631/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 18 декабря 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 декабря 2017 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рыжикова О.Ю.,

судей Кливера Е.П., Краецкой Е.Б.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Журко Е.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационные номера 08АП-13819/2017, 08АП-13820/2017) бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области на решение Арбитражного суда Омской области от 06.09.2017 по делу N А46-11631/2017 (судья Голобородько Н.А.). на решение Арбитражного суда Омской области от 06.09.2017 по делу N А46-11631/2017 (судья Голобородько Н.А.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 1025501245197, ИНН 5504019137), при участии в деле в качестве третьего лица бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области" о признании недействительными решений,

при участии в судебном заседании представителей:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области" - Искендеров Нариман Гамлетович по доверенности N 21-17 от 29.03.2017 сроком действия по 28.03.2018, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации;

от общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - Сальникова Елена Геннадьевна по доверенности N 108/16 от 07.12.2016 сроком действия по 26.10.2019, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации; Ильина Татьяна Александровна по доверенности N 42 от 24.07.2017 сроком действия по 31.12.2017 личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - Алексеенко Лариса Викторовна по доверенности N 9/06-01-04 от 18.01.2017 сроком действия 1 год, личность установлена на основании служебного удостоверения,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее - ТФОМС Омской области, заинтересованное лицо) о признании недействительным решение, оформленное в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 3 от 14.04.2017 (вопрос пятый) и письма N 2312/05-03-31 от 14.04.2107, по случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А.; признать недействительным решение, оформленное в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 4 от 11.05.2017 (вопросы первый, второй, третий) и письма N 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаям оказания медицинской помощи Кравец Т.М., Масальцеву В.В., Мищенко В.И.

Определением арбитражного суда от 19.07.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области" (далее - ТФОМС Омской области, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Омской области от 06.09.2017 по делу N А46-11631/2017 заявленные ООО "Росгосстрах-Медицина" требования удовлетворены в полном объеме, признанно недействительными решение ТФОМС Омской области, оформленное в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 3 от 14.04.2017 (вопрос пятый) и письма N 2312/05-03-31 от 14.04.2017, по случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А., и решение ТФОМС Омской области, оформленное в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 4 от 11.05.2017 (вопросы первый, второй, третий) и письма N 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаям оказания медицинской помощи Кравец Т.М., Масальцеву В.В., Мищенко В.И. Этим же решением суд взыскал с ТФОМС Омской области в пользу ООО "Росгосстрах-Медицина" расходы по уплате государственной пошлины в сумме 6000 руб.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, БУЗОО "КМХЦ МЗОО" и ТФОМС Омской области обратились в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просили решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований ООО "Росгосстрах-Медицина".

В обоснование апелляционной жалобы БУЗОО "КМХЦ МЗОО" указало на то, что в обжалуемом решении не указано, по каким мотивам и на каком основании суд первой инстанции пришел к выводу о необходимости признания недействительным решения ТФОМС Омской области по случаю лечения пациентки Кравец Т.М.

Податель жалобы, ссылаясь на то, что вопрос оплаты случаев лечения судом не исследовался, считает необоснованным вывод суда первой инстанции о том, что ТФОМС Омской области по случаю лечения Жусупова А.А., Масальцева В.В., Мищенко В.И. получены денежные средства от заявителя в полном объеме законченного случая лечения, включая оплату стоимости расходных материалов, в том числе изделий, приобретенных пациентами.

БУЗОО "КМХЦ МЗОО" в письменных дополнениях указало на то, что согласно стоимости тарифов на лечение пациентов Жусупова А.А., Масальцева В.В., Мищенко В.И., Кравец Т.М. у медицинской организации не было денежных средств для обеспечения их дорогостоящими медицинскими изделиями (эндопротезом, интрамедуллярным стержнем).

БУЗОО "КМХЦ МЗОО" также представлены дополнительные пояснения по пациентам пациентов Жусупова А.А., Масальцева В.В., Мищенко В.И., Кравец Т.М.

В своей апелляционной жалобе ТФОМС Омской области выразил несогласие с выводом суда первой инстанции о том, что оспариваемые решения устанавливают обязанность страховой организации произвести оплату на оказание медицинской помощи застрахованным лицам с учетом оплаты стоимости расходных материалов, в том числе тех, которые были приобретены пациентами либо для них третьими лицами.

По мнению ТФОМС Омской области, применение финансовых санкций в отношении медицинских организаций осуществляется не территориальным Фондом, а страховой медицинской организацией на основании заключенного между ними договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, поскольку территориальный фонд в силу действующего законодательства не является стороной договорных отношений, сложившихся между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, он не вправе устанавливать какие - либо дополнительные обязанности для страховых медицинских организаций, помимо предусмотренных Законом и договором о финансовом обеспечении.

ТФОМС Омской области считает, что не доказано нарушение прав и законных интересов заявителя оспариваемыми решениями, поскольку страховой медицинской организацией не приведено доводов о том, каким образом применение финансовых санкций к медицинской организации может повлиять на восстановление нарушенных (с ее точки зрения) прав Жусупова А.А., Мищенко В.И., Масмальцева В.В. и Кравец Т.М. При этом факт приобретения пациентом изделия медицинского назначения не может свидетельствовать о нарушении со стороны медицинской организации требований действующего законодательства, в силу которого медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"),

ТФОМС Омской области считает ошибочным вывод суда первой инстанции о том, что приобретенные пациентом медицинские изделия (расходный материал) включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и должны были быть предоставлены им бесплатно при оказании медицинской помощи по программе ОМС, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По мнению ТФОМС Омской области, уведомительные письма, равно как и протоколы, кратко отражающие ход проведения заседаний Комиссии, не противоречат требованиям закона, поскольку направлены во исполнение обязанности, установленной Приказом ФФОМС N 230, и не могут рассматриваться в качестве ненормативных документов, создающих препятствие на осуществление экономической деятельности заявителя. Более того, ни страховая медицинская организация, ни медицинская организация не лишены возможности (вне зависимости от принятого решения ТФОМС) урегулировать разногласия в рамках имеющихся договорных отношений.

ООО "Росгосстрах-Медицина" представлен письменный отзыв на апелляционные жалобы с доказательствами их направления в адрес лиц, участвующих в деле, в котором заявитель не согласился с доводами подателей апелляционных жалоб. Отзыв приобщен судом апелляционной инстанции к материалам дела.

Да начала судебного разбирательства ООО "Росгосстрах-Медицина" заявило ходатайство о приобщении документов, поименованных в пунктах 1-2 приложения указанному ходатайству.

В соответствии с частью 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

Суд апелляционной инстанции, учитывая необходимость оценки представленных документов в совокупности с другими, имеющимися доказательствами, в целях полного и всестороннего исследования обстоятельств настоящего спора, руководствуясь частями 1, 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приобщает к материалам дела представленные ООО "Росгосстрах-Медицина документы, поскольку отказ в принятии таковых нарушит права лиц, участвующих в деле, на судебную защиту и приведет к принятию необоснованного судебного акта (пункт 26 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 36 от 28.05.2009).

В судебном заседании представители БУЗОО "КМХЦ МЗОО" и ТФОМС Омской области поддержали доводы и требования своих апелляционных жалоб.

Представитель ООО "Росгосстрах-Медицина" возразил на доводы апелляционных жалоб по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, апелляционную жалобу, отзыв, дополнительные письменные пояснения, дополнительные пояснения по пациентам, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, установил следующие обстоятельства.

Между страховой медицинской организацией Филиалом ООО "РГС-Медицина" -"Росгосстрах - Омск - Медицина" и медицинской организацией БУЗОО "КМХЦ МЗОО" в 2016 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи от 31.12.2015 N 41-10.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Филиалом за проверяемый период с ноября 2016 года по декабрь 2016 года были проведены плановые экспертизы, по результатам которых были составлены:

1. Акт экспертизы качества медицинской помощи от 19.12.2016 N 10/16/10-ЭКМП/т/Стац -18416, в котором отражен выявленный дефект по коду 1.5, в связи с чем подлежит неоплате/уменьшению один случай на сумму 48 746 руб. 95 коп. (пациент Жусупов Алибек Аскербекович);

2. Акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 23.01.2017 N 10/16/11-МЭЭ/Т/стац -18835, в котором отражен выявленный дефект по коду 1.5, в связи с чем подлежит неоплате/уменьшению один случай на сумму 36 667 руб. 15 коп. (пациент Масальцев Вячеслав Витальевич);

3. Акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 28.02.2017 N 10/16/12-МЭЭ/Т/стац -19390, в котором отражен выявленный дефект по коду 1.5, в связи с чем подлежит неоплате/уменьшению один случай на сумму 30423 руб. 70 коп. (пациент Мищенко Валерий Иванович);

4. Акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 03.03.2017 N 10/16/12-МЭЭ/Т/стац -19419, в котором отражен выявленный дефект по коду 5.4.2., в связи с чем подлежит неоплате/уменьшению один случай на сумму 37333 руб. 90 коп. (пациент Кравец Татьяна Михайловна).

Не согласившись с указанными нарушениями, медицинская организация подписала указанные выше акты с разногласиями и одновременно обратилась в ТФОМС Омской области с претензиями:

* от 17.01.2017 N 37 (по случаю лечения Жусупова А.А.);

* от 14.02.2017 N 123/1 (по случаю лечения Масальцева В.В.);

* от 28.03.2017 N 321 (по случаю лечения Мищенко В.И.);

* от 27.03.2017 N 314 (по случаю лечения Кравец Т.М.).

ТФОМС Омской области рассмотрел поступившие от медицинской организации претензии по случаям лечения Жусупова А.А., Кравец Т.М., Масальцева В.В., Мищенко В.И., для рассмотрения претензий медицинской организации ТФОМС Омской области организовал проведение повторных экспертиз.

По результатам рассмотрения претензий медицинской организации по случаям лечения Жусупова А.А., Кравец Т.М., Масальцева В.В., Мищенко В.И. ТФОМС принял следующие решения:

Решением, оформленным протоколом заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций от 11.05.2017 N 4 в рамках первого, второго и третьего вопросов, комиссией установлены нарушения медицинской организации, соответствующие кодам дефектов 1.5, 5.4.2 (1.5 - приобретение пациентом или лицом, действующим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (размер санкции: уменьшение оплаты на 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и штраф в размере 50% размера подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за счет средств ОМС на одно застрахованное лицо; 5.4.2. - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (размер санкций: уменьшение оплаты 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи).

Решением, оформленным протоколом заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций от 14.04.2017 N 3 в рамках пятого вопроса, претензия БУЗОО "КМХЦ МЗОО" к Филиалу ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах - Омск - Медицина" признана обоснованной.

Письмом от 14.04.2017 N 2312/05-03-31 по случаю лечения Жусупова А.А., претензия БУЗОО "КХМЦ МЗОО" признана обоснованной и рекомендовано страховой медицинской организации не применять финансовых санкций.

Письмом от 15.05.2017 N 2844/05-03-31 по случаям оказания медицинской помощи Кравец Т.М., Масальцеву В.В., Мищенко В.И.,

претензии БУЗОО "КХМЦ МЗОО" признаны обоснованными по всем

спорным случаям и рекомендовано страховой медицинской организации не применять финансовых санкций.

Также по случаям лечения Масальцева В.В., Мищенко В.И., Кравец Т.М. 25.05.2017 вх. N 1783 Филиал получил:

- Акт реэкспертизы от 22.02.2017 N 35, согласно которому экспертом, проводившим экспертизу, был признан удовлетворительным случай лечения Масальцева В.В. в период с 24.10.16 г. по 11.11.16 г. в травматологическом отделении, код МКБ-10 - 882.7, код дефекта 1.5., сделан вывод, что экспертное заключение СМО и ТФОМС Омской области не совпало в 1 случае стационарной помощи (100%), и было предложено в соответствии с актом реэкспертизы Филиалу общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Омск-Медицина" финансовые санкции в отношении БУЗОО "КХМЦ МЗОО" не применять.

- Акт реэкспертизы от 12.05.2017 N 105, согласно которому экспертом, проводившим экспертизу, был признан удовлетворительным случай лечения Мищенко В.И. в период с 09.12.16 по 22.12.16 в травматологическом отделении, код МКБ-10 - 872.3, код дефекта 1.5., сделан вывод, что экспертное заключение СМО (Страховая медицинская организация) и ТФОМС Омской области не совпало в 1 случае стационарной помощи (100%), и было предложено в соответствии с актом реэкспертизы Филиалу общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Омск-Медицина" финансовые санкции в отношении БУЗОО "КХМЦ МЗОО" не применять;

Акт реэкспертизы от 12.05.2017 N 106, согласно которому экспертом, проводившим экспертизу, был признан удовлетворительным случай лечения Кравец Т.М. в период с 28.11.16 по 12.12.16 в травматологическом отделении, код МКБ-10 - М16.1, код дефекта 5.4.2., сделан вывод, что экспертное заключение СМО и ТФОМС Омской области не совпало в 1 случае стационарной помощи (100%), и было предложено в соответствии с актом реэкспертизы Филиалу общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" -"Росгосстрах-Омск-Медицина" финансовые санкции в отношении БУЗОО "КХМЦ МЗОО" не применять.

Как указал заявитель, по случаю лечения Жусупова А.А. акт реэкспертизы Филиал не получил.

Заявитель указанные выше акты реэкспертизы N 35 от 22.02.2017, N 105 от 12.05.2017, N 106 от 12.05.2017 подписал с протоколами разногласий и направил их в ТФОМС Омской области, что подтверждается сопроводительным письмом N 2443 от 01.06.2017.

Не согласившись с принятыми решениями, ООО "Росгосстрах-Медицина" обратилось в арбитражный суд с соответствующими требованиями.

06.09.2017 Арбитражный суд Омской области принял решение, являющееся предметом апелляционного обжалования по настоящему делу.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции находит основания для его частичной отмены, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198, статей 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо установить наличие двух условий: несоответствие оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение указанными ненормативными правовыми актами, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отсутствие, а также недоказанность хотя бы одного из названных условий, служит основанием для оставления заявленного требования без удовлетворения.

По убеждению суда апелляционной инстанции, доводы ТФОМС Омской области о том, что оспариваемые решения носят информативный характер и не нарушают прав и законных интересов заявителя, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку оспариваемые решения устанавливают обязанность страховой организации произвести оплату за оказание медицинской помощи застрахованным лицам с учетом оплаты стоимости расходных материалов, в том числе, тех, которые были приобретены пациентами либо для них третьими лицами.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Разделом I указанной Программы определено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальная программа).

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплата применяется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (пункт 53 Территориальной программы на 2016 год).

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Пунктом 158.1 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

Статья 18 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) определяет право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается государством, в том числе посредством производства, реализации качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 16 закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 2 и 4 статьи 70 Закона N 323-ФЗ лечащий врач организует лечение пациента и лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, обязан информировать пациента о возможности получения им этого препарата бесплатно.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Приобретенные пациентами медицинские изделия (расходный материал) включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и должны были быть предоставлены им бесплатно при оказании медицинской помощи по программе ОМС, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

СМО оплатило БУЗОО "КХМЦ" по программе ОМС за оказание медицинской помощи:

- пациенту Жусупову А.А. - 97 493 руб. 90 коп. (подтверждается счетом на оплату медицинской помощи по ОМС N 677 от 31.10.2016 и выгрузкой из реестра);

- пациенту Масальцеву В.В. - 69 083 руб. 60 коп. (подтверждается счетом на оплату медицинской помощи по ОМС N 844 от 30.11.2016 и выгрузкой из реестра);

- пациенту Мищенко В.И. - 60 847 руб. 40 коп. (подтверждается счетом на оплату медицинской помощи по ОМС N 949 от 31.12.2016 и выгрузкой из реестра);

- пациенту Кравец Т.М. - 37 333 руб. 90 коп. (подтверждается счетом на оплату медицинской помощи по ОМС N 949 от 31.12.2016 и выгрузкой из реестра);

Анализируя оспариваемые решения по случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А.; Кравец Т.М., Масальцеву В.В., Мищенко В.И., суд первой инстанции пришел к выводу о том, что ТФОМС Омской области не доказано соответствие оспариваемых ненормативных правовых актов закону, в связи с чем удовлетворил требования ООО "Росгосстрах-Медицина" в полном объеме.

При этом согласно обжалуемому решению судом первой инстанции не анализировалось и не оценивалось решение, оформленное в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 4 от 11.05.2017 (вопрос третий) и письма N 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаю оказания медицинской помощи Кравец Т.М.

Кроме того, в обжалуемом решении суд первой инстанции пришел к выводу о том, что БУЗОО "КХМЦ МЗОО" получены денежные средства от ООО "Росгосстрах-Медицина" в полном объеме законченного случая лечения, включая оплату стоимости расходных материалов, в том числе изделий, приобретенных пациентами, в том числе Жусуповым А.А..

Между тем, как правомерно отмечено БУЗОО "КХМЦ МЗОО", судом не исследовался вопрос полной либо частично оплаты случаев лечения.

Оценив в соответствии со статьями 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в материалах деле документы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о недоказанности обстоятельств, необходимых для вывода о несоответствии оспариваемых решений ТФОМС Омской области, оформленных в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 3 от 14.04.2017 (вопрос пятый) и письма N 2312/05-03-31 от 14.04.2017, по случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А., а также решения ТФОМС Омской области, оформленного в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 4 от 11.05.2017 (вопросы третий) и письма N 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаю оказания медицинской помощи Кравец Т.М., законодательству и нарушении этими решениями прав и законных интересов заявителя.

В силу части 1 статьи 79 Закона N 323 медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи;

Согласно статье 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Частью 4 статьи 37 Закона N 323 ФЗ установлено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

- медицинских услуг;

- зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

- медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

- компонентов крови;

- видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

- иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

По случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А. судом апеллциоонй инстанции установлено, что медицинская помощь оказана в условиях круглосуточного стационара по профилю "Травматология и ортопедия" с 29.08.2016 по 03.10.2016 (35 койко-дней). Диагноз: Множественные переломы костей предплечья. Оплата составила 97 493 руб. 90 коп.

В рамках заболевания пациенту Жусупову А.А. проведено оперативное лечение: остеосинтез левой локтевой кости пластиной и винтами, которые были приобретены за счет средств ОМС, то есть не были оплачены ни пациентом ни его работодателем, что подтверждается журналом хозяйственных операций, а также эндопротезирование головки лучевой кости с использованием эндопротеза головки лучевой кости, который был приобретен для пациента его работодателем.

Стандарт медицинской помощи уполномоченным органом в установленном порядке по заболеванию Жусупова А.А. не утвержден.

Случай оказания медицинской помощи подан на оплату в соответствии с действующим Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС (далее - Тарифное соглашение).

Приложением N 1 к Тарифному соглашению на 2016 год при оказании медицинской помощи в медицинской организации 3 уровня для данного заболевания предусмотрено два тарифа в зависимости от метода лечения:

1) 30 329 руб. 40 коп. - при консервативном лечении (без операции) продолжительностью 14 койко-дней +/- 20% от длительности лечения;

2) 59 344 руб. 10 коп. - при оперативном лечении с использованием имплантируемых медицинских изделий:

В данном случае медицинской организаций использован тариф 59 344 руб. 10 коп (с использованием имплантируемых медицинских изделий).

Таким образом, в рамках оплаченного страховой компанией законченного случая лечения, пациенту Жусупову А.А. было проведено два оперативных вмешательства, одно из которых предусмотрено Тарифным соглашением и оплачено за счет средств по ОМС по действующему тарифу (соединение кости титановой пластиной), а второе вмешательство - эндопротезирование, которое не предусмотрено Тарифным соглашением.

Лечение пациента Жусупова А.А. медицинской организацией проведено в рамках утвержденного тарифа, на оплату был подан случай его лечения с соблюдением Тарифного соглашения, а использованный дополнительно для лечения Жусупова А.А. эндопротез головки лучевой кости выходил за рамки утвержденного тарифа и за счет средств обязательного медицинского страхования оплачен быть не мог.

При этом, применение дополнительного изделия медицинского назначения (эндопротеза головки лучевой кости) в рамках проведения одной операции не противоречит законодательству в сфере ОМС.

По случаю оказания медицинской помощи Кравец Т.М. установлено следующее.

Медицинская помощь оказана в условиях круглосуточного стационара по профилю "Травматология и ортопедия" с 28.11.2016 по 12.12.2016 (14 койко-дней). Диагноз: Другой первичный коксартроз. Оплата составила 37 333 руб. 90 коп.

В соответствии с приложением N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского предусмотрен тариф страхования Омской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение) при оказании медицинской помощи в медицинской организации 3 уровня для данного заболевания предусмотрен тариф по профилю "Травматология и ортопедия" в размере 33083 руб. 20 коп. (без учета имплантируемого медицинского изделия).

Кроме того, применен дополнительный тариф за пребывание на койках реанимационного профиля 4 250 руб. 70 коп. Общая сумма к оплате составила 37 333 руб. 90 коп.

По результатам проведенного контроля страховой медицинской организацией по случаю оказания медицинской помощи Кравец Т.М. в отношении БУЗОО "КМХЦ" применен код дефекта 5.4.2 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении". По мнению страховой медицинской организации тариф на оплату медицинской помощи по профилю "Травматология и ортопедия" не предусматривает применение изделий медицинского назначения, их применение возможно только в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, соответственно данный случай оказания медицинской помощи необоснованно предъявлен к оплате.

Более того, по утверждению заявителя пациентке Кравец Т.М. должна были быть оказаны платные медицинские услуги.

При этом оказание платных медицинских услуг согласно части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" является правом, а не обязанностью медицинской организации.

Более того, предпочтение медицинской организации в оказании медицинских услуг на платной основе над оказанием услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является прямым нарушением принципа создания условий для обеспечения доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, закрепленного в статье 4 Закона N 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах в ходе рассмотрения случаев лечения Жусупова А.А.и Кравец Т.М., Комиссия правомерно не усмотрела нарушений со стороны медицинской организации при подаче реестров на оплату медицинской помощи по соответствующему тарифу. Также Комиссией дополнительно обращено внимание страховой медицинской организации на то, что она не лишена возможности действовать в рамках действующего законодательства, в рамках заключенного с медицинской организации договора при решении вопроса по защите прав конкретных пациентов, в случае, если полагает, что их право на бесплатную медицинскую помощь нарушено.

Учитывая изложенное, заявленное требование ООО "Росгосстрах-Медицина" подлежит частичному удовлетворению, решение суда первой инстанции - частично отмене в связи с неполным выяснением судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела (пункт 1 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В связи с частичным удовлетворением заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины по заявлению и апелляционной жалобе БУЗОО "КХМЦ МЗОО" распределяются между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы ТФОМС Омской области в соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, подлежащая уплате госорганом, но от уплаты которой он в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден, распределению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 06.09.2017 по делу N А46-11631/2017 отменить в части удовлетворения требований общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, оформленного в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 3 от 14.04.2017 (вопрос пятый) и письма N 2312/05-03-31 от 14.04.2017, по случаю оказания медицинской помощи Жусупову А.А., и решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, оформленного в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций N 4 от 11.05.2017 (вопросы третий) и письма N 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаю оказания медицинской помощи Кравец Т.М., в удовлетворении требований в данной части отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 1025501245197, ИНН 5504019137) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.

В остальной части решение Арбитражного суда Омской области от 06.09.2017 по делу N А46-11631/2017 оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Возвратить бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области" из федерального бюджета излишне уплаченную платежным поручением N 6837 от 18.10.2017 государственную пошлину в размере 1500 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области" судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 1500 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

О.Ю. Рыжиков

Судьи

Е.П. Кливер Е.Б. Краецкая