Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 27 декабря 2017 г. N 09АП-60607/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 9 апреля 2018 г. N Ф05-3313/18 настоящее постановление оставлено без изменения

город Москва

27 декабря 2017 г.

Дело N А40-53584/17

Резолютивная часть постановления объявлена 20 декабря 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 декабря 2017 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Левиной Т.Ю.,

судей Поповой Г.Н., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Валежной Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Акционерного общества "МАКС-М",

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 13 октября 2017 года по делу N А40-53584/17,

принятое судьей Ивановой Е.В.

по иску АО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ИНН 7743067791, ОГРН 1027743016300)

к АО "МАКС-М" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772)

третье лицо: Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца Жуков А.В. по доверенности от 14.11.2016

от ответчика Кушнир И.Е. по доверенности от 24.04.2017 N 94

от третьего лица Абакаров И.А. по доверенности от 05.12.2016 N 144

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "МЕДТОРГСЕРВИС" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Акционерному обществу "МАКС-М" (далее -ответчик) о взыскании задолженности по договору оказания услуг за период с август по декабрь 2016 в размере 11 056 422 руб. 07 коп. (с учетом уточнения исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Решением Арбитражного суда города Москвы 13.10.2017 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить оспариваемый судебный акт, в удовлетворении иска отказать.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на то, что территориальный фонд принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении недостающих на оплату медицинской помощи средств только в случаях повышенной заболеваемости, увеличением тарифов на оплату, изменением структуры застрахованных по полу и возрасту.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан также направлена апелляционная жалоба, в которой третье лицо также просит вынести новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Как указано заявителем, никаких изменений по количеству заболеваемых пациентов не было, превышения объемов медицинской помощи не доказано.

Истцом представлен отзыв на апелляционную жалобу.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представители ответчика и третьего лица поддержали апелляционные жалобы по изложенным в них доводам.

Представитель истца возражал против доводов жалоб, считает решение законным и обоснованным.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как усматривается из материалов дела, между АО "МЕДТОРГСЕРВИС" и АО "МАКС-М" (страховая организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 12.08.2016 N 241., в соответствии с п.1 договора которого, АО "МЕДТОРГСЕРВИС" обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу условий договора, истец обеспечивает застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,

На основании п. 4.1. ЗАО "МАКС-М" обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинского помощи, тарифов на оплату медицинского помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных АО "МЕДТОРГСЕРВИС" счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как указал истец в исковом заявлении, ответчиком принятые обязательства исполняются не в полном объеме, в результате чего образовалась задолженность в размере 11 056 422 руб. 07 коп.

В порядке досудебного урегулирования, истцом была составлена и направлена претензия исх. МТС/17/6 от 09.02.2017 с требованием погасить задолженность в течение десяти дней. Данная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Согласно представленным доказательствам в материалы дела:

1) в августе 2016 года филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт) было оказано 678 медицинских услуг по гемодиализу на сумму в размере 4 081 526 руб. 10 коп., что подтверждается счетом на оплату от 07.09.2016 N 1, реестром счетов к счет фактуре N 1 от 07.09.2016, в то время как ответчиком оплачена сумма в размере 2 562 317 руб. 85 коп. по платежным поручениям 19.09.2016 N 57453 и от 21.09.2016 N 57910.

2) В сентябре 2016 года филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт) было оказано 667 медицинских услуг по гемодиализу на сумму 4 015 306 руб. 65 коп., что подтверждается счетом на оплату от 04.10.2016 N 09, реестром счетов к счету- фактуре N 09 от 04.10.2016.

Согласно Акту медико-экономического контроля реестра счета (далее - МЭК), табличной форме акта N 0916.10GD.С.П.2.1016/П. ответчиком принято к оплате и оплачено только 2 438 908 руб. 88 коп. по платежным поручениям от 19.09.2016 N 57453, от 22.09.2016 N 58292, от 18.10.2016 N 63628.

3) В октябре 2016 года филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт) оказано 655 медицинских услуг по гемодиализу на сумму 3 943 067 руб. 25 коп., что подтверждается счетом на оплату от 03.11.2016 N 010, реестром счетов к счет фактуре N 010 от 03.11.2016.

Согласно Акту МЭК, табличной форме акта N 1016.1 OGD.C.n.2.1116/Г ЗАО "МАКС-М" принято к оплате 2 438 908 руб. 87 коп. из которых оплачено 2 360 649 руб. 52 коп. по платежным поручениям от 20.10.2016 N 64553, от 16.11.2016 N 70252.

4) В ноябре 2016 года филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт.) оказано 852 медицинских услуги по гемодиализу на общую сумму 5 128 997 руб. 40 коп., что подтверждается счетом на оплату 01.12.2016 N 011, реестром счетом к счет-фактуре N 011 от 01.12.2016 на сумму в размере 4 683 521 руб. 10 коп. (778 процедур гемодиализа, проведенных филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Хасавюрт, Кизляр) и счетом на оплату от 30.11.2016 N 011, реестром счетов к счету- фактуре N 011 от 30.11.2016 на сумму 445 476 руб. 30 коп. (74 процедуры гемодиализа, проведенные алом АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в г. Дербент).

Согласно Акту МЭК, табличной форме акта N 1116.10GD.CJI.2.1216/П, ответчиком принято к оплате 2 399 779 руб. 20 коп., однако оплачено 2 369 679 руб. 45 коп. по платежным поручениям от 18.11.2016 N 70679, от 14.12.2016 N 76043. Услуги по гемодиализу, оказанные филиалом АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в г. Дербент к оплате вообще не приняты.

5) В декабре 2016 года филиалами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт, Дербент) было оказано 966 медицинских услуг по гемодиализу на сумму 5 815 271 руб. 70 коп.

Факт оказания медицинских услуг в декабре 2016 года подтверждается счетом на оплату 10.01.2017 N 012 на сумму 5 104 917 руб. 60 коп. (848 процедур гемодиализа, оказанные диадами АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в городах Кизляр, Хасавюрт), счетом на оплату 10.01.2017 N 01Д на сумму 710 354 руб. 10 коп. (118 процедур гемодиализа, проведенных филиалом АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в г. Дербент) и реестром счетов N 01, 01Д от 10.01.2017.

Согласно Акту МЭК, табличной форме акта N 1216.10GD.C.П.2.117, ответчиком принято к оплате 1 900 123 руб. 36 коп., при этом оплата за декабрь 2016 года произведена в размере 2 117 931 руб. 98 коп. по платежному поручению от 22.12.2016 N 79093.

Услуги по гемодиализу оказанные филиалом АО "МЕДТОРГСЕРВИС" в г. Дербент к оплате не приняты.

Таким образом, ответчиком не выполнены обязательства за август 2016 года на сумму в размере 1 519 руб. 25 коп., за сентябрь 2016 года в размере 1 576 397 руб. 77 коп., за октябрь 2016 года 1 582 417 руб. 73 коп., за ноябрь 2016 в размере 2 759 317 руб. 95 коп., за декабрь в размере 3 697 339 руб. 72 коп. и общая сумма задолженности ЗАО "МАКС-М" перед АО "МЕДТОРГСЕРВИС" за оказанную в 2016 году медицинскую помощь составила 11 056 422 руб. 07 коп.

Также истцом в материалы дела представлены обращения третьему лицу о необходимости внесения изменений в объемы медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2016 года (письма от 05.08.2016 N МТС/16/108, от 13.07.2016 N МТС/16/95, ОТ 23.06.2016 N 16/81, от 22.08.2016 N МТС/16/123, от 04.10.2016 N МТС/16/155, от 13.09.2016 N МТС/16/146, от 20.10.2016 N МТС/16/168, от 22.11.2016 N МТС/16/198 с приложением необходимых заявлений пациентов о прикреплении, заключений и реестров прикрепившихся пациентов).

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом арбитражного суда первой инстанции о необходимости удовлетворения заявленных требований по следующим основаниям.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с указанным выводом суда первой инстанции ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пунктом 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1, 2, 3 пункту 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 4, 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, оказан по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с ответчиками, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 2 пункта 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пункт 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Судом апелляционной инстанции не установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Поскольку истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договоров, доказательств иного в материалах дела отсутствуют, оснований для отказа в исковых требованиях не имеется, в связи с чем сумма задолженности за оказанные услуги в общем размере 11 056 422 руб. 07 коп. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Вопреки доводам апелляционных жалоб, доказательств наличия нарушения Истцом условий договоров, освобождающих Ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, сторонами по делу не представлено.

Ответчик не предъявлял претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится и не ставилось.

Вместе с тем превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданных апелляционных жалоб и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 110, 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 13 октября 2017 года по делу N А40-53584/17 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Г.Н. Попова О.Н. Семикина