Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27 декабря 2017 г. N 02АП-9107/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 27 апреля 2018 г. N Ф01-1452/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Киров

27 декабря 2017 г.

Дело N А31-4086/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 26 декабря 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 декабря 2017 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

без участия в судебном заседании представителей сторон и третьих лиц

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 по делу N А31-4086/2017, принятое судом в составе судьи Мофы В.Д.,

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

третьи лица: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." (ИНН: 4443020081, ОГРН: 1024400530824), федеральное казенное учреждение "Военный комиссариат Костромской области" (ИНН: 4401012554, ОГРН: 1024400529010)

о взыскании штрафа в сумме 797 рублей 94 копеек,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", Общество, ответчик) о взыскании штрафа в сумме 797 рублей 94 копеек.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 Фонду в удовлетворении заявленных требований отказано.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что судом первой инстанции необоснованно отказано во взыскании штрафа за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля и за неприменение к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Фонд указывает, что медицинская организация получила денежные средства в размере 13 572 рублей 32 копеек за оказание пациенту медицинской помощи по клинико-статистической группе круглосуточного стационара 30.135 "камни мочевой системы", однако фактически соответствующее лечение предусмотренное стандартами оказания медицинской помощи не проводилось.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "Росгосстрах-Медицина" указало на законность судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Третьи лица отзывы на апелляционную жалобу не представили.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 26.12.2017 до 10 часов 40 минут.

Стороны и третьи лица о времени и месте проведения судебного заседания и об объявлении в нем перерыва извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 23.01.2012 между Фондом и ответчиком был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 03ф/2012.

В приложении N 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно указанному перечню по коду 11.1 квалифицируется нарушение: не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

По данному коду перечнем предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы, а также штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 (в редакции дополнительного соглашения от 07.10.2013) квалифицируется нарушение: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

По данному коду перечнем предусмотрена санкция в виде штрафа в размере суммы непримененных к медицинским организациям штрафных санкций, но не более 10% средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

07.10.2014 ФКУ "Военный комиссариат Костромской области" направило пациента (полис ОМС N 445350848000066) для проведения стационарного обследования в урологическом отделении ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." (л.д. 35 оборот).

05.11.2014 пациент (полис ОМС N 445350848000066) поступил в урологическое отделение ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.".

13.11.2014 ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." составило акт исследования состояния здоровья в отношении пациента (полис ОМС N 445350848000066) (л.д. 35).

25.11.2014 решением военно-врачебной комиссии ФКУ "Военный комиссариат Костромской области" пациент (полис ОМС N 445350848000066) признан ограниченно годным к военной службе, о чем составлен лист медицинского освидетельствования (л.д. 36).

15.06.2015 по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи Чичериным А.Н. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС N 445350848000066) (л.д. 9).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков: направление на госпитализацию пациента медицинским учреждением выдано по неустановленной форме, произведена необоснованная госпитализация пациента, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." финансовой санкции по коду 3.7 (необоснованная госпитализация) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50% (6 786 рублей 16 копеек).

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта N 45/5 от 25.06.2015.

Вышеназванный акт доведен ответчиком до сведения ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." и подписан последним с возражениями.

В суде первой инстанции стороны пояснили, что фактически решение о применении указанной финансовой санкции в отношении ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." не исполнено.

10.09.2015 по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи Стрельниковым А.И. проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС N 445350848000066) (л.д. 11-12).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу об обоснованной госпитализации пациента, а также о наличии следующих недостатков: в период нахождения пациента в медицинском учреждении ему не оказано лечение, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании указанного экспертного заключения истцом принято решение о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 72 рублей 54 копеек, по коду 11.6 (неприменение в отношении медицинской организации санкции по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 725 рублей 40 копеек.

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта (л.д. 15-16).

22.10.2015 вышеназванный акт доведен истцом до сведения ответчика и подписан ответчиком с возражениями, изложенными в протоколе разногласий.

30.11.2015 истцом рассмотрены возражения ответчика на акт и отклонены (л.д. 18).

04.03.2016 истец направил ответчику претензию с требованием об уплате штрафа в сумме 797 рублей 94 копеек (л.д. 20).

Поскольку Общество в добровольном порядке штрафные санкции не уплатило, Фонд обратился с соответствующим заявлением в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных Фондом требований, Арбитражный суд Костромской области руководствовался положениями Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) и пришел к выводу о необоснованном привлечении Общества к ответственности.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (части 1 и 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Фонд, руководствуясь разделом VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, провел проверку Общества и изложил выявленные нарушения в акте.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля; по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, в ходе контроля деятельности Общества Фонд пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ООО "Росгосстрах-Медицина" обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.": а именно: невыявлении нарушения, предусмотренного кодом 3.2.1, неприменении по отношению к медицинской организации финансовых санкций по данному коду нарушения.

Согласно приложению N 8 к "Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденному приказом ФФОМС от 1.12.2010 N 230, по коду 3.2.1 квалифицируется нарушение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Судом первой инстанции установлено, что, согласно выводам истца, ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." допустило в отношении пациента (полис ОМС N 445350848000066) нарушение порядка оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица: невыполнение лечебных мероприятий.

Вместе с тем из материалов дела следует, что пациент (полис ОМС N 445350848000066) поступил в ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." не с целью лечения, а для проведения исследования состояния здоровья в условиях стационара (л.д. 35 оборот).

Направление на обследование в условиях стационара дано пациенту (полис ОМС N 445350848000066) согласно пункту 20 "Положения о военно-врачебной экспертизе", утвержденного постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565.

Согласно указанному пункту в случае невозможности вынесения медицинского заключения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья в ходе освидетельствования гражданин на основании решения комиссии по постановке граждан на воинский учет, призывной комиссии или начальника отдела военного комиссариата, принятого по заключению врачей-специалистов, направляется в медицинскую организацию государственной или муниципальной систем здравоохранения на обследование в амбулаторных или стационарных условиях для уточнения диагноза заболевания.

Таким образом, пациент был направлен на госпитализацию не лечащим врачом, а военным комиссариатом Костромской области.

При указанных обстоятельствах является верным вывод суда первой инстанции о том, что выданное пациенту (полис ОМС N 445350848000066) направление на обследование не содержало указания на необходимость проведения в отношении пациента лечебных мероприятий.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что Фондом не доказан факт нарушения ответчиком обязательств по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования 23.01.2012 N 03ф/2012 в части осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи застрахованным лицам.

Довод Фонда о том, что судом первой инстанции не принято во внимание, что пациент также направлялся на стационарное лечение врачом-урологом (л.д. 25), отклоняется апелляционным судом, поскольку согласно экспертного заключения ООО "Росгосстрах-Медицина" экспертом установлено, что лечение по направлению врача уролога не назначалось и не проводилось (л.д. 9).

При указанных обстоятельствах апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии основания для привлечения Общества к ответственности за невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи в виде штрафа в сумме 72 рублей 54 копеек и за неприменение в отношении медицинской организации санкции в виде штрафа в сумме 725 рублей 40 копеек.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела.

Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит, так как на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 по делу N А31-4086/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Т.В. Хорова