|
09 января 2018 г.
|
дело N А53-3729/2016
|
Резолютивная часть постановления объявлена 27 декабря 2017 года.
Полный текст постановления изготовлен 09 января 2018 года.
Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Шимбаревой Н.В.,
судей Стрекачёва А.Н., Сулименко Н.В.,
при ведении протокола судебного заседания Бабаян В.Г.,
при участии:
от общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна": представитель Стадниченко А.Н. по доверенности от 17.02.2017 г.;
от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед": представитель Нелидина С.И. по доверенности от 08.02.2017 г.; представитель Соколова И.В. по доверенности от 20.01.2017 г.;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области: представитель Павлюкова О.В. по доверенности от 09.01.2017 г.;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"
на решение Арбитражного суда Ростовской области
от 30.10.2017 по делу N А53-3729/2016
по иску общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно- производственная фирма "Авиценна" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696)
к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)
при участии третьего лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области
о взыскании,
принятое в составе судьи Казаченко Г.Б.,
УСТАНОВИЛ:
ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании 895 711 рублей 87 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 01.01.2013 N ГМф-20-02-20/210/2 с учетом дополнительных соглашений.
Определением от 19.02.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.
Решением от 02.06.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 02.11.2016, в удовлетворении иска отказано.
Судебные акты мотивированы тем, что страховая компания оплатила оказанную фирмой медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 16.03.2017 N Ф08-497/2017 решение Арбитражного суда Ростовской области от 02.06.2016 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2016 по делу N А53-3729/2016 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа указал, что вывод судов о недоказанности обоснованности превышения для фирмы объема средств является преждевременным, сделанным без учета представленных в дело документов. Суды также не проверили довод страховой компании, приведенный в отзыве на иск, о несоответствии действительности утверждения фирмы том, что при проведении медико-экономического контроля не были установлены иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения. Суды не выяснили, имелись в действительности иные нарушения при оказании медицинской помощи со стороны фирмы и какие, и могут ли они служить основанием для вывода о недостоверности представленных сведений и, соответственно, о необходимости отказа в выделении дополнительных средств фирме. Суды не обосновали право фирмы отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов и право страховой компании по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги.
Решением от 30.10.2017 в иске отказано.
Решение мотивировано необоснованным превышением медицинским учреждением объемов медицинских услуг.
ООО "Медицинская научно-производственная фирма "АВИЦЕННА" обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном гл. 34 АПК РФ, и просило решение отменить.
Податель жалобы полагает, что решение незаконно, выводы сделаны в результате неправильного истолкования закона, неполного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, а также неприменения норм, подлежащих применению в сложившихся правоотношениях (п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 4 ст. 4 и п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда отменить.
Представители акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "МНПФ "Авиценна" (организация) заключен договор N ГМф-20-0220/210/2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).
Согласно пункту 3.1. договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.
В силу пунктов 4.1. - 4.7. договора Страховая медицинская организация обязалась:
- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (Территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно ( в редакции доп. соглашения от 24.02.2014 г.);
- аванс на январь 2016 г. в размере средств, указанной в заявке на авансирование, направить в организацию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в редакции доп. соглашения от 11.01.2016 г.);
- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов и сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию, в сроки, определенные порядком организации контроля;
- обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.
В силу пунктов 5.1. - 5.17. договора Организация обязана:
- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;
- предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора;
- представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации;
- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере до 55 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).
- представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
- представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, установленном Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;
- вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представлять медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора;
- предоставлять Страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
- представлять до _ числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших Организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;
- представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора;
- предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.
Согласно пункту 9 договора, договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.
Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).
В период действия договора подписывались дополнительные соглашение изменяющие срок перечисления авансовых платежей, наименование стороны договора, увеличения авансовых платежей и т.д. (л.д.19-24 том 1).
Совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год", ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" выделено 223 500 посещений.
Письмами от 28.10.2015 N 04.2-6116 и 28.12.2015 N 04.2-8124 ТФОМС Ростовской области уведомил руководителей медицинских организаций и страховых медицинских организаций о том, что решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области (протоколы от 23.10.2015, от 21.12.2015) внесены корректировки в "Распределение объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год".
В соответствии с принятыми решениями объем предоставления медицинской помощи ООО "МНПФ "Авиценна" на 2015 год увеличен соответственно до 234 500 посещений, а затем до 279 500 посещений.
По результатам работы в августе-сентябре 2015 года ООО "МНПФ "Авиценна" выставило счет N 17091 от 02.10.2015 на сумму 895 711,87 рублей на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, фактически оказанных за указанный период застрахованным в Ростовском филиале АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".
Письмом (исх. N 238 от 17.09.2015) ООО "МНПФ "Авиценна" уведомило Ростовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" об оказании медицинских услуг дополнительно к гарантированным объемам, информировало страховую компанию о примерном объеме планируемой медицинской помощи до конца 2015 года и ходатайствовало об изыскании ответчиком средств для оплаты оказанных специалистами ООО "МНПФ "Авиценна" услуг.
ООО "МНПФ "Авиценна" обращалось в Комиссию о пересмотре плановых объемов в сторону увеличения, заявления были удовлетворены лишь в декабре 2015 года и только частично (заявления ООО "МНПФ "Авиценна" от 15.07.2015 N 153, от 03.09.2015 N 210,от 11.11.2015 N328).
В соответствии с уведомлением N 2829 (исх. N 1829 от 05.10.2015) и актом медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов N 401170928290 от 05.10.2015 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не приняло к оплате 895 711,87 рублей по счету N 17091 от 02.10.2015 в связи с "предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" (код дефекта/нарушения - 5.3.2. Раздел V Приложения 5 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2015 год).
Письмом от 14.10.2015 N ГМф20-01/06-1110 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" подтвердило свое намерение не оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Письмом - претензией от 19.10.2015 N 286 ООО "МНПФ "Авиценна" сообщило о своем несогласии с результатами проверки счетов за сентябрь 2015 года, аргументировало необоснованность принятого ответчиком решения с требованием произвести оплату в пользу ООО "МНПФ "Авиценна" предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь за август - сентябрь 2015 года в сумме 895 711,87 рублей.
Руководствуясь пунктами 73-75 Приказа ФФОМС от - 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", ООО "МНПФ "Авиценна" обжаловало Акт МЭК N 401170928290 от 05.10.2015 путем направления соответствующей претензии в ТФОМС Ростовской области (исх. N 307 от 30.10.2015).
ТФОМС Ростовской области письмом N 04.2-7384 от 02.12.2015 подтвердил обоснованность отказа в оплате счетов ООО "МНПФ "Авиценна" за сентябрь 2015 года.
В соответствии с актом сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за декабрь 2015 года и с учетом оплаты, произведенной ответчиком за декабрь 2015 года в сумме 563036,77 рублей (платежное поручение N 267 от 25.01.2016), сумма задолженности АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по оплате медицинской помощи перед истцом по данным ООО "МНПФ "Авиценна" составляет 895 711,87 рублей.
Полагая, что АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" неправомерно отказало в выплате, ООО "МНПФ "Авиценна" обратилось в арбитражный суд.
При вынесении решения суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.
В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).
В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.
Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено также пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, и пунктом 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 38 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).
В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).
Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7).
Согласно пункту 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
Установлено, что спорная задолженность в размере 895 711 рублей 87 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных ООО "МНПФ "Авиценна" с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.
Как следует из материалов дела, страховая компания произвела в полном объеме оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно положениям п.6 и 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Из материалов дела следует, что приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области от 30.12.
