Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 января 2018 г. N 13АП-26911/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 3 мая 2018 г. N Ф07-3943/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Санкт-Петербург

23 января 2018 г.

Дело N А56-31930/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 января 2018 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Лущаева С.В.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Климцовой Н.А.

при участии:

от истца: Коваль Т.А. по доверенности от 09.01.2018, Сергеева М.Н. по доверенности от 09.01.2018;

от ответчика: Ноздров М.В. по доверенности от 17.05.2017;

от 3-го лица: Синкевич Р.С. по доверенности от 30.08.2017;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-26911/2017) ООО "Диагностический центр "Энерго" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.08.2017 по делу N А56-31930/2017 (судья Суворов М.Б), принятое

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"

к ООО "Росгосстрах-медицина"

3-е лицо: ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору N 361/16 от 22.04.2016 на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 418 809 руб. 09 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга".

Решением суда от 30.08.2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что исковые требования документально обоснованы и подлежат удовлетворению.

Ответчик направил в апелляционный суд отзыв на апелляционную жалобу, в которой оспаривает доводы истца, просит судебный акт оставить в силе.

От третьего лица поставил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы жалобы, считает решение суда незаконным и необоснованным.

Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения требований жалобы возражали, просили судебный акт оставить в силе по основаниям, изложенным в отзывах.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 22.04.2016 между ООО "РГС-Медицина" (Страховая медицинская организация) и ООО "Диагностический центр "Энерго" был заключен Договор N 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (Приложение 3).

В пункте 5.2 Договора согласовано, что истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора истец обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 9 Договора срок его действия до 31.12.2016 включительно.

На основании пункта 10 Договора возможна пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год.

В спорный период Договор являлся действующим.

Во исполнение условий Договора истец в 1 квартале 2017 года бесплатно оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС.

Медицинские организации, участники ОМС в г. Санкт-Петербург, формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением программы ЕИС ОМС ВМУ с последующей передачей указанных документов через ячейку определенной страховой медицинской организации, находящейся в ТФОМС Санкт-Петербурга, по адресу: г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. 120.

Истец в согласованный срок направлял в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, выставил сводные счета.

На основании результатов медико-экономического контроля по счету N цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01 от 31.01.2017 выявлено нарушение в реестре счетов за январь 2017 года на сумму 2 480,10 рублей. Указанная сумма, исключена из оплаты, что подтверждается Актом N МЭК-цЭнерго/25958-РГС-Мед/2017/01 от 01.02.2017.

Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 133 721,20 руб. Иные замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в январе, феврале и марте 2017 года истцу от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

Истец полагает, что за 1 квартал 2017 им была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 1 689 685 руб. 30 коп., что превышает объем средств на оплату медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге на 2017 год на 472 329 руб. 30 коп. и на 1 375 457 руб. 30 коп. за 1 квартал 2017 года (Приложение N 3 к Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге N2 от 07.02.2017).

За оказанную истцом в 1 квартале 2017 года медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 284 805 руб. 60 коп.

Ссылаясь на то, что по состоянию на 03.05.2017 сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 1 404 879 руб. 70 коп., истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении иска, исход ил из недоказанности истцом повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

На основании пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Устанавливаемые на год объемы медицинской помощи могут быть скорректированы.

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Территориальным фондом, после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации, принимается решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227 устанавливаются цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса.

В рассматриваемом случае, объемы оказания медицинской помощи в части условных единиц трудоемкости (УЕТ) неоднократно увеличивались. Вместе с тем, при проверке Фондом выявлено множество нарушений со стороны истца, в частности, количество заявленных и фактически работающих специалистов, разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д. Акт проверки подписан истцом без замечаний.

В материалах дела отсутствуют документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, апелляционный суд полагает обоснованным вывод суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.08.2017 по делу N А56-31930/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева С.В. Лущаев