Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 января 2018 г. N 14АП-9746/17

г. Вологда

24 января 2018 г.

Дело N А44-4365/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2018 года.

В полном объёме постановление изготовлено 24 января 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Кутузовой И.В., судей Тарасовой О.А. и Холминова А.А. при ведении протокола секретарём судебного заседания Сусловой М.И.,

при участии от акционерного общества "123 авиационный ремонтный завод" Малышева В.А. по доверенности от 25.08.2016 N 10/1116,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Новгородской области от 06 сентября 2017 года по делу N А44-4365/2017 (судья Нестерова И.В.),

установил:

акционерное общество "123 авиационный ремонтный завод" (ОГРН1065332010809, ИНН 5322010620; Новгородская область, город Старая Русса, мкр-н. Городок; далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721; Москва, Озерковская наб., д. 30; далее - ОАО СК "РОСНО-МС", Страховая компания) о взыскании задолженности в сумме 211 554 руб.

Определением от 03.07.2017 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - третье лицо, Фонд).

Определением от 24.07.2017 суд произвел замену ответчика ОАО СК "РОСНО-МС" на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - ООО ВТБ МС).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 06.09.2017 заявленные требования удовлетворены. Кроме того, с ответчика в пользу истца взыскано 7231 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Государственная пошлина в сумме 1026 руб. возвращена истцу из федерального бюджета.

Ответчик с этим решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неправильное применение судом норм материального права. В обоснование жалобы ссылается на то, что взыскание стоимости медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования противоречит действующему законодательству.

Общество в отзыве и его представитель в судебном заседании просят решение суда оставить без изменения.

Ответчик и третье лицо извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Выслушав представителя Общества, исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции находит апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 158/135/0808-13 (далее - Договор) Общество (Организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ОАО СК "РОСНО-МС" (Страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 5.2 данного договора Общество обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 3.1 договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Из пункта 4.1 договора следует, что ОАО СК "РОСНО-МС" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Организации (Общества) на основании предъявленных Организацией (Обществом) счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

ОАО СК "РОСНО-МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он вступает в силу с 01.01.2013 и действует по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. Поскольку в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора на 2016 год, суд считает, что в спорный период договор являлся действующим.

Истец выставил ответчику счета от 26.12.2016 N 24 и от 31.01.2017 N 28 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в Новгородском филиале ОАО СК "РОСНО-МС" за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В соответствии с актом от 18.01.2017 N 11480 медико-экономического контроля в оплате счета от 26.12.2016 N 24 на сумму 151 922 руб. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы и на сумму 580 руб. - в связи с оказанием медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой организации.

Актом от 27.02.2017 N 11691 медико-экономического контроля в оплате счета от 31.01.2017 N 28 на сумму 59 632 руб. отказано в связи с тем, что дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду и на сумму 580 руб. - в связи с оказанием медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой организации.

Полагая, что отказ от оплаты 211 554 руб. является необоснованным, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя данный иск, правомерно руководствовался следующим.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьёй 4 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у неё списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведённых правовых норм возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объёма медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), определён порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учётом их права выбора медицинской организации и врача, с учётом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания Обществом во исполнение рассматриваемого Договора страхования медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе на сумму спорной задолженности, подтверждён материалами дела и сторонами не оспаривается.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Так как Общество выполнило принятые на себя обязательства по рассматриваемому Договору страхования, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, и нарушений в его деятельности не выявлено, то у Страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

При таких обстоятельствах исковые требования обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, были предметом рассмотрения суда первой инстанции и получили надлежащую правовую оценку, оснований не согласиться с которой апелляционный суд не усматривает.

Поскольку доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина за рассмотрение апелляционной жалобы относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 06 сентября 2017 года по делу N А44-4365/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.В. Кутузова

Судьи

О.А. Тарасова А.А. Холминов