Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 февраля 2018 г. N 16АП-5282/17

г. Ессентуки

12 февраля 2018 г.

Дело N А63-11666/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 05 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 февраля 2018 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Макаровой Н.В.,

судей: Бейтуганова З.А., Годило Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Микейловой К.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 13.11.2017 по делу N А63-11666/2017 (судья Подфигурная И.В.)

по иску общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" (ОГРН 1116195008577, ИНН 616309069) г. Ростов-на-Дону,

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование, (ОГРН 1177746612581, ИНН 9723030797) г. Москва,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края,

о взыскании 167 666 руб. долга за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 168 от 15.01.2015,

при участии в судебном заседании представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр": Мерденова Х-М. Ю. по доверенности от 27.04.2017,

от общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование:Зингерова Н.М. по доверенности от 02.02.2018,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края: Васильева М.Ю. по доверенности от 09.01.2018,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" (далее - общество, медучреждение) обратилось с арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью страховой компании ВТБ "Медицина" (далее - ООО СК ВТБ "Медицина", страховая медицина) о взыскании 167 666 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 168 от 15.01.2015.

Определением арбитражного суда от 15.09.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд медицинского страхования Ставропольского края.

Решением Арбитражного суда Ставропольского края от 13.11.2017 в иске отказано. Решение мотивировано тем, что ответчик произвел оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Основания для оплаты медицинской помощи, сверх установленных лимитов, отсутствуют.

Не согласившись с принятым решением, медучреждение обжаловало его в апелляционном порядке, указав на его незаконность и необоснованность, просило решение суда отменить. Жалоба мотивирована тем, что медицинская помощь, оказанная с превышением объема предоставления медицинской помощи, должна оплачиваться медицинской организации из средств, выделенных ответчику из нормированного страхового запаса территориального фонда. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Само по себе превышение объема предоставления медицинской помощи не может быть основанием для отказа страховой компании в оплате услуг истца.

Согласно представленному отзыву ответчик считает доводы жалобы необоснованными, просит решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представители сторон озвучили свои правовые позиции по апелляционной жалобе.

Апелляционный суд пересматривает решение арбитражного суда первой инстанции в соответствии со статьями 266-269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверяет законность принятого решения и правильность применения норм материального и процессуального права.

Выслушав пояснения представителей лиц, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции от 13.11.2017 подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между обществом и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 168 от 15.01.2015, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, до 20 числа каждого месяца включительно.

Дополнительным соглашением N 15 от 21.12.2015 стороны изменили пункт 3.3 договора, изложив его в следующей редакции: "3.3. Увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи: во 2 и 3 квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора, на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца".

01.02.2017 в адрес истца поступил акт медико-экономического контроля N 510 от 27.01.2017, согласно которому с оплаты снимается сумма превышения за 4 квартал 2016 года: амбулаторная помощь в сумме 167 777 руб.

Полагая, что ответчиком необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, истец направил в его адрес претензию исх. N 5 от 23.03.2017, которая оставлена страховой компанией без удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества с иском в суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований обоснованно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 ФЗ N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 ФЗ N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 ФЗ N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение N 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые комиссией являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Так по результатам комиссии от 24.01.2017 плановый финансовый объем медицинской помощи на 4 квартал 2016 года утвержден в размере 1 321 661 руб.

Суд первой инстанции, отказывая в иске, сослался на нормы Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС и пришел к правильному выводу о том, что спорная сумма в размере 167 666 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

Из материалов дела следует, что общество с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" обращалось в Комиссию в целях перераспределения объема медицинской помощи.

Решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 4 квартал 2016 года истцом не оспаривалось. Доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено. Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств обязательного медицинского страхования

Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.07.2017 по делу N 308-ЭС17-8028.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Оценив с учетом ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции установил доказанным факт оказания медицинских услуг застрахованным гражданам, возмещения лечебно-профилактическому учреждению взысканных денежных средств, отсутствие надлежащего финансирования деятельности страховщика.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении иска.

Судом первой инстанции полно, всесторонне и объективно исследованы все обстоятельства дела, им дана правильная оценка, правильно применено материальное законодательство, нарушений процессуальных норм не допущено, выводы суда, изложенные в решении, соответствуют обстоятельствам дела. Оснований для отмены судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 13.11.2017 по делу N А63-11666/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

Н.В. Макарова

Судьи

З.А. Бейтуганов Н.Н. Годило