Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 февраля 2018 г. N 16АП-90/18

г. Ессентуки

13 февраля 2018 г.

Дело N А15-2924/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 06 февраля 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 февраля 2018 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Сомова Е.Г.,

судей Бейтуганова З.А., Макаровой Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Савиным Д.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 27.11.2017 по делу N А15-2924/2017 (судья К.Н. Хавчаева),

по иску ООО "Санаторий "Талги" к АО "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании представителя ООО "Санаторий "Талги" Ильдарова Д.А-М. (доверенность от 15.05.2017),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Санаторий "Талги" (далее - санаторий) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - общество) о взыскании 134 070,74 руб., в том числе 117 555,74 руб. за оказанную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, а также 16 515 руб. за неисполнение обязательств по договору от 11.01.2013 N 138.

Заявлением от 17.11.2017 истец заявил об отказе от иска в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами.

Судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования РД (далее - фонд).

Решением суда от 27.11.2017 исковые требования удовлетворены частично. С общества в пользу санатория взыскано 117 555,74 руб. задолженности и 4 527 руб. расходов по государственной пошлине.

Не согласившись с решением, фонд обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил решение отменить, принять новый судебный акт об отказе в иске. В обоснование жалобы апеллянт ссылается на то, что судом неправильно применены нормы материального права, не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда являются ошибочными. Судом не учтено, что фонд не получил субвенцию из Федерального фонда обязательного медицинского страхования за декабрь 2015 года, в связи с чем не произвел оплату счетов за оказанную истцом медицинскую помощь согласно пункту 4.1 договора от 11.01.2013 N 138.

Представитель санатория в судебном заседании возражал против доводов жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, явку своих представителей не обеспечили.

Изучив доводы жалобы, заслушав лицо, участвующее в деле, исследовав материалы дела, апелляционный суд находит решение от 27.11.2017 подлежащим оставлению без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 11.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен договор N138 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

11.01.2016 сторонами договора подписано соглашение о расторжении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 138 от 11.01.2013, согласно которому договор считался расторгнутым с 01.01.2016 (далее - соглашение от 11.01.2016).

В соответствии с пунктом 2 соглашения от 11.01.2016 и пункта 15 договора от 11.01.2013 стороны должны были произвести расчет в течение 10 рабочих дней после прекращения действия договора от 11.01.2013, путем составления акта и ликвидации взаимных дебиторских и кредиторских задолженностей.

Однако в течение установленного срока ответчик не погасил свою задолженность перед санаторием. В соответствии с п. 3 соглашения от 11.01.2016 прекращение действия договора не освобождает стороны от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, принятых по настоящему договору.

Согласно итоговому акту N 13/2016 от 01.01.2017 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 138 от 11.01.2013 задолженность общества составляет 117 555, 74 руб.

Досудебная претензия, направленная истцом в адрес ответчика 15.03.2017, оставлена обществом без удовлетворения (т. 1 л.д. 49-50). В ответ на претензию N С2-271 от 31.03.2017 общество указало, что фондом принимаются совместные меры по урегулированию проблемы отсутствия финансового обеспечения. При положительном решении данного вопроса задолженность будет перечислена санаторию незамедлительно (т.1 л.д. 51).

Ненадлежащее исполнение договорных обязательств по оплате стоимости оказанных услуг послужило основанием для обращения санатория в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 N 1030н и от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению N 2 к Постановлению Правительства РД от 22.12.2014 N 644 "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 года и на плановый период 2016 и 2017 годов" и Приложению N1 к Протоколу Комиссии по разработке ТП ОМС N6 от 22.09.2015 "Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в 2015 году по условиям и уровням оказания медицинской помощи", ООО Санаторий "Талги" является участником реализации данной программы под номером 219 и относится к медицинским организациям, оказывающим стационарную помощь в составе групп организаций Подуровня "А", Второго уровня оказания медицинской помощи.

Общество и фонд указали, что в связи с перечислением в неполном объёме страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из республиканского бюджета Республики Дагестан в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не предоставил фонду субвенцию на декабрь 2015 года, а третье лицо, в свою очередь, не перечислило средства страховым медицинским организациям для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным. Кроме того, ответчик указывал на превышение объемов предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Указанные ответчиком доводы судом отклонены.

Согласно акту N 13/2016 от 01.01.2017 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 138 от 11.01.2013, подписанному обеими сторонами без замечаний, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на декабрь месяц 2015 года изначально составляла 215 529 руб. Материалами дела подтверждается и не оспаривается сторонами, что исключено из оплаты на основании актов:

- медико-экономического контроля (МЭК) - 94416, 32 руб.;

- медико-экономической экспертизы - 3556, 94 руб.

Неоплаченная сумма по счетам с учётом удержаний и восстановлений составила 117 555, 74 руб.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 ГК РФ также предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статья 13 Закона об ОМС определяет, что Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

На основании статьи 13 указанного закона страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в связи с нехваткой целевого финансирования.

Пунктами 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Положения пункта 4.1 договора от 11.03.2013 устанавливает обязательства страховой медицинской организации перед медицинской организацией, в том числе по срокам оплаты медицинской помощи, однако не ставит в зависимость само обязательство по оплате от получения страховой медицинской организацией средств от фонда.

Согласно договору от 11.01.2013 недофинансирование страховой медицинской организации не является основаниям для отказа от исполнения договора.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от финансирования таких услуг страховых медицинских организаций и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к выводу, что оказанные истцом в декабре 2015 году медицинские услуги в пределах установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд счел, что лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь населению в системе ОМС, не несут ответственность за недостаточное финансирование страховых организаций, а также за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В силу части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Таким образом, суд пришел к правильному выводу, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

С учетом изложенного, апелляционная инстанция не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда первой инстанции.

Иных доводов, основанных на доказательствах, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на оценку законности и обоснованности обжалуемого судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, апелляционная жалоба не содержит.

Судом первой инстанции всесторонне и полно исследованы обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства. Нарушений процессуальных норм, влекущих отмену оспариваемого акта (ч. 4 ст. 270 АПК РФ), судом апелляционной инстанции не установлено. Основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 27.11.2017 по делу N А15-2924/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.Г. Сомов

Судьи

З.А. Бейтуганов Н.В. Макарова