Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 февраля 2018 г. N 09АП-675/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 28 мая 2018 г. N Ф05-6953/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

22 февраля 2018 г.

Дело N А40-118830/17

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 февраля 2018 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Н.В. Юрковой,

Судей: А.М. Елоева, Л.А. Яремчук,

при ведении протокола судебного заседания секретарем М.А. Гунарь,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области,

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2017 г.

по делу N А40-118830/17, принятое судьей Картавой О.Н. (шифр судьи 3-1153),

по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (ОГРН 11177990113067, адрес: 121170, г. Москва, ул. Кульнева, 3, стр. 1)

к Обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ОГРН 1047100775963, адрес: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Капустенко А.В. по доверенности от 16.10.2017;

от ответчика: Герасимов С.И. по доверенности от 12.12.2017;

третьи лица: Гончаров З.Н. по доверенности от 12.10.2017;

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 122 от 01.01.2015 г. в размере 34 672 981 руб. 08 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2017 по делу N А40-118830/17 иск удовлетворен.

Не согласившись с данным решением, третьим лицом подана апелляционная жалоба в Девятый арбитражный апелляционный суд, в которой оно просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истец с доводами жалобы не согласился, считает решение суда законным и обоснованным.

Заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, исходя из следующего.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (Тюменский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Тюменской области, бесплатной медицинской помощи на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства Тюменской области от 28.12.2016 N 595-п (Приложение N 1, порядковый N 80, реестровый N 720131).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Из материалов дела усматривается, что 01 января 2015 года между Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" и Открытым акционерным обществом Страховая медицинская компания "Югория-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 122.

Согласно условиям Договора N 122 от 01.01.2015 г, страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ 7 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Истцом были выставлены и переданы в ОАО СМК "Югория-Мед" (Тюменский филиал) счета на плату медицинской помощи по ОМС на общую сумму 34.684.586,28 рублей.

25.01.2017 года в адрес истца от ответчика поступил Акт экспертизы на соответствие заказу N ПЗ-359 от 25.01.2017 за оказанные в октябре, ноябре и декабре 2016 года медицинские услуги в условиях дневного стационара, составленный на основании счетов и актов, направленных истцом.

Не были приняты к оплате медицинские услуги на сумму 34.672.981,08 рублей по результатам проведенной экспертизы на соответствие заказу (заданию) счета N 221, 1N222. N228, N229 от 31.12.2016 г., (акт NПЗ-359 от 25.01.2017 г.).

Страховая компания отказала в оплате 34.672.981,08 рублей, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Правомерно отклонен судом довод ответчика, что оплата медицинской помощи производиться только в пределах объемов медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (п. 123 Правил ОМС), из чего следует, что распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с п. 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Данная позиция истца также подтверждается сложившейся судебной практикой по вопросу оплаты медицинской помощи сверх установленных объемов, в том числе: определениями Верховного суда Российской Федерации: от 12.10.2016 г. по делу N А40-63222/2015; от 13.01.2016 по делу N А04-9028/2014; от 12.01.2017 по делу N А12-61166/2015.

В силу п. 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в силу ч. 4 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт "б" пункта 16 Порядка).

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Правомерно определено судом, что в данном спорном случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта не соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; также не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, не надлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы.

В силу п. п. 7, 10 Порядка, медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В силу п. п. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу п. п. 1, 2, 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от N 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

П. 2 ч. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Из ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 323-ФЗ), отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Данные положения нашли свое отражение в договоре, заключенном сторонами.

В силу норм ч. ч. 4, 5 ст. 15, ст. ст. 37, 38 Закона N 326-ФЗ, медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. ч. 4, 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ, предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом; в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Учитывая нормы ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом N 326 порядке.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам. Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; при этом, ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Исходя из п. 2 ч. 8 ст. 33 Закона N 326-ФЗ, полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу норм ч. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Учитывая изложенное, правомерно определено судом, что ответчик как страховая медицинская организация, имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи; объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Из ч. 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ следует, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу норм ст. 39 гл. 8 "Система договоров в системе обязательного медицинского страхования" Закона N 326-ФЗ, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договоров, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, не предоставлены ответчиком и третьим лицом.

Остальные доводы были предметом рассмотрения судом первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В п. 2 ст. 9 АПК РФ прямо указано, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Арбитражный апелляционный суд, проверив выводы суда первой инстанции, считает их законными, обоснованными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Арбитражный суд согласно п. 1 ст. 71 АПК РФ оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Заявитель апелляционной жалобы не доказал наличия оснований для отмены решения по настоящему делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266 - 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2017 по делу N А40-118830/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Н.В. Юркова

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук