Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2018 г. N 06АП-51/18

г. Хабаровск

20 февраля 2018 г.

Дело N А04-9713/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 15 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 февраля 2018 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковенко Д.С.

при участии в заседании:

от Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота - М": Головачева Оксана Александровна, представитель по доверенности от 20.10.2017 N 318-ф;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Дорофеева Екатерина Николаевна, представитель по доверенности от 09.01.2017 N 01-06-02

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от 29.11.2017

по делу N А04-9713/2017

Арбитражного суда Амурской области

принятое судьей Москаленко И.А.

по иску Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота - М"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области

о взыскании 1503211,59 руб.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота - М" (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533; далее - АО "СГ "Спасские ворота-М", истец) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 1022800524163, ИНН 2801028065; далее- Территориальный фонд ОМС Амурской области, ответчик) о взыскании убытков в размере 1503211,59 руб.

Решением Арбитражного суда Амурской области от 29.11.2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме, а также с ответчика в пользу истца взысканы судебные расходы по уплате госпошлины 28 032 руб.

Не согласившись с решением суда, Территориальный фонд ОМС Амурской области обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права.

Приводит доводы о том, что возникшие между сторонами отношения носят финансовый публичный характер и регулируется специальными нормами в области обязательного медицинского страхования, в связи с чем, Территориальный фонд ОМС перечисляет средства на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации только в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области. Взысканные средства являются обязательствами страховой медицинской организации по реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования 2016 года, при этом бюджет Территориального фонда ОМС не предусматривал расходы по финансированию обязательств страховой медицинской организации за 2016 год. На основании Бюджетного кодекса Российской Федерации операции по исполнению бюджета завершены 31 декабря, передача или отвлечение средств бюджета территориального фонда ОМС, утвержденного на 2017 год для целей оплаты уже оказанной помощи за прошедший период 2016 года не могут быть взысканы из бюджетных ассигнований по обязательствам Территориального фонда 2017 года.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 12.01.2018 апелляционная жалоба принята к производству, дело назначено к рассмотрению в судебное заседание на 15.02.2018 в 11 часов 30 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет.

По ходатайству АО "СГ "Спасские ворота-М" в порядке статьи 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено путем использования системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области.

Представитель Территориального Фонда ОМС Амурской области в судебном выступлении доводы жалобы поддержал, представитель АО "СГ "Спасские ворота-М" в судебном выступлении не согласился жалобой, просил отказать в ее удовлетворении.

Иные участвующие в деле лица, явку своих представителей не обеспечили, что в силу статьи 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как следует из материалов дела и установлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 18.05.2017 по делу N А04-2584/2017 между АО "СГ "Спасские ворота-М" (страховая медицинская организация) и ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" (медицинская организация) 01.01.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 26.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Во исполнение условий договора от 01.01.2016 N 26 учреждением "Благовещенская городская клиническая больница" за оказанные услуги в декабре 2016 года выставлен АО "СГ "Спасские ворота-М" счет от 30.12.2016 N 1286 на сумму 1 618 660,34 руб., сводный реестр медицинских услуг больницы за декабрь 2016 года.

В соответствии с актом об оказании услуг от 30.12.2016 N 001554, подписанным сторонами без замечаний и возражений, учреждением оказаны, а страховой медицинской организацией приняты медицинские услуги за декабрь 2016 года на сумму 1 618 660,34 руб.

Впоследствии по результатам проведения страховой компанией медико- экономического контроля представленных документов, Благовещенской городской клинической больнице направлен акт от 15.01.2017, согласно которому больницей оказаны услуги по реестру на сумму 1 618 660,34 руб., из них услуги на сумму 1 503 211,59 руб. сняты с оплаты как оказанные сверх утвержденного объема.

Не согласившись с названным актом, ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" направило в адрес АО "СГ "Спасские ворота-М" претензионное письмо от 08.02.2017 N 08-237 с требованием об оплате в 10-дневный срок с момента получения претензии стоимости оказанных больницей медицинских услуг в рамках договора от 01.01.2016 N 26 в полном объеме. Претензия оставлена страховой компанией без ответа и удовлетворения.

Ссылаясь на указанные обстоятельства ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" в рамках дела N А04-2584/2017 обратилась в Арбитражный суд Амурской области с иском к АО "СГ "Спасские ворота-М" о взыскании 1 534 779,03 руб., составляющих долг по договору от 01.01.2016 N 26 за декабрь 2016 года в сумме 1 503 211,59 руб., пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017 в сумме 31 567,44 руб., а также пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России (10%), исходя из суммы долга, начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения судебного акта.

Решением Арбитражного суда Амурской области от 18.05.2017 по делу N А04-2584/2017 с АО "СГ "Спасские ворота-М" в пользу городской клинической больницы взыскано 1 503 211,59 руб. долга, 31 567,44 руб. пеней, 28 347,79 руб. расходов по оплате госпошлины, всего 1 563 126,82 руб., а также взысканы пени на сумму задолженности 1503211,59 руб. в соответствии с частью 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения обязательства.

АО "СГ "Спасские ворота-М" оплатив в пользу ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" денежные средства обратилось в Территориальный фонд ОМС Амурской области с претензией от 09.10.2017 о выплате суммы 1 503 211,59 руб. из нормативного страхового запаса для оплаты медицинской помощи оказанной клинической больницей.

Письмом N 01-06-02/1-2055 от 23.10.2017 Территориальный фонд ОМС Амурской области отказал в выплате денежных средств по мотивам отсутствия правовых оснований.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в Арбитражный суд Амурской области с настоящим иском.

Изучив материалы дела, выслушав позицию лиц, участвующих в деле, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс, ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности, в том числе вследствие причинения вреда другому лицу.

В силу абзаца 8 статьи 12 Гражданского кодекса защита гражданских прав осуществляется, в том числе, путем возмещения убытков.

Согласно пунктам 1,2 статьи 393 Гражданского кодекса должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" (далее - постановление Пленума ВС РФ от 23.06.2015 N 25), по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Как установлено судом 30.12.2011 между АО "СГ "Спасские ворота-М" (страховая медицинская организация) и Территориальным фондом ОМС Амурской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 555/86, с учетом дополнительного соглашения от 14.12.2015 согласно которому Территориальный фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, принимать решения о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда в случае превышения установленных для страховой компании объемов средств на оплату медицинской помощи.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно обязательным требованиям закона, территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом; предоставлять страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Из положений статьи 38 указанного закона следует, что территориальный фонд по обращению страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации территориальный фонд принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. При этом, по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Из материалов установлено, что отношения между АО "СГ "Спасские ворота-М" и Территориальным фондом ОМС Амурской области основаны на заключенном договоре N 555/86 от 30.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, отношения между АО "СГ "Спасские ворота-М" между АО "СГ "Спасские ворота-М" (страховая медицинская организация) и ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" основаны на договоре оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 26 от 01.01.2016.

В связи с выявленными обстоятельствами неполноты объема финансирования оказанной клинической больницей медицинской помощи, возник спор по делу N А04-2584/2017, решением от 18.05.2017 по которому с АО "СГ "Спасские ворота-М" в пользу клинической больницы взысканы, в том числе основной долг по договору от 01.01.2016 N 26 за оказанные услуги в декабре 2016 года в сумме 1 503 211,59 руб.

Таким образом, АО "СГ "Спасские ворота-М" понесло реальные убытки, связанные с оплатой фактически оказанных медицинским учреждением услуг застрахованным гражданам, в связи с чем у ответчика возникла обязанность перед страховой организацией по их возмещению.

Ответчик не представил доказательств наличия оснований, предусмотренных частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ для отказа в оплате дополнительных расходов и обоснованность отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям, они подлежали оплате, в этой связи у Территориального фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Довод о том, что взысканные по ранее рассмотренному спору денежные средства касались услуг 2016 года и финансовый год окончен, не имеет правового значения, поскольку данное обстоятельство не освобождает Территориальный фонд от возложенной на него договором обязанности по финансовому обеспечению и возмещению убытков, которые понесены истцом в связи с исполнением своих обязательств перед медицинским учреждением.

Понесенные истцом судебные расходы по оплате госпошлины по настоящему делу в размере 28 032 руб. (платежное поручение N 841 от 30.10.2017), взысканы с ответчика по правилам статьи 110 АПК РФ, что закону не противоречит.

Суд первой инстанции полно и всестороннее исследовал обстоятельства дела, дал им надлежащую оценку, правильно применил нормы материального и процессуального права. Основания для отмены судебного акта не установлены, в связи с чем, жалоба отклоняется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 29.11.2017 по делу N А04-9713/2017 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова Е.В. Гричановская