Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 февраля 2018 г. N 18АП-14602/17

г. Челябинск

28 февраля 2018 г.

Дело N А47-80/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 22 февраля 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 февраля 2018 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ширяевой Е.В.,

судей Деевой Г.А., Лукьяновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Иншаковой М.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Диализный центр "Б.Браун Авитум Руссланд" на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 05.10.2017 по делу N А47-80/2017 (судья Евдокимова Е.В.).

Общество с ограниченной ответственностью Диализный центр "Б.Браун Авитум Руссланд" (далее - ООО ДЦ "ББАР", истец) обратилось в арбитражный суд к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС, ответчик) и акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Оренбургского филиала (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург, соответчик) с иском о взыскании денежных средств в сумме 94 061 руб. путем перечисления указанных денежных средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на счет страховой медицинской организации для последующей оплаты последней оказанной истцом медицинской помощи оказанной Шаихову В.Н. за периоды 26 и 28 ноября 2014, 1,2,4,6,9,11,13,16,18,20,22,24,26,27,30 декабря 2014 в следующем порядке и в следующем размере: 1) путем перечисления на счет АО "СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург 94 061 руб.; 2) обязать АО "СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург в течение трех рабочих дней с момента поступления денежных средств от ТФОМС произвести оплату за оказанную истцом медицинскую помощь Шаихову В.Н. за периоды 26 и 28 ноября 2014, 1,2,4,6,9,11,13,16,18,20,22,24,26,27,30 декабря 2014 в сумме 94 061 рублей; 3) взыскать с ТФОМС в пользу ООО ДЦ "ББАР" расходы по госпошлине в размере 2 000 руб. (с учетом уточнения в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; л.д. 100-101,130-131).

Определением Арбитражного суда Оренбургской области от 16.01.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" г. Москва (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", третье лицо; л.д. 1-2).

Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 05.10.2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО ДЦ "ББАР" с решением суда не согласилось обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Оренбургской области и принять новый судебный акт об удовлетворении иска.

Апелляционная жалоба мотивирована ссылкой на п. 21 Обзора судебной практики, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 28.02.2017 п. 2 ст. 19, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323), ч. 2 ст. 16 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326), подп. "а" п. 5 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н (далее - Порядок N 388н) и указанием на то, что истцом была оказана экстренная медицинская помощь пациенту Шаихову Валерию Николаевичу, обратившемуся для проведения процедуры гемодиализа, которая относится к медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме.

Далее податель апелляционной жалобы ссылается на то, что направил в ТФОМС реестр счета N 56_1411101601 от 04.12.2014 и счет N 56_1411101601 от 04.12.2014 за две процедуры гемодиализа, оказанные 26 и 28 ноября 2014, однако ответ был получен от ТФОМС только 06.02.2017 по почте.

При изложенных обстоятельствах ожидание идентификации застрахованного лица, прежде оказания срочной медицинской помощи, означало бы реальную угрозу для жизни пациента.

Податель апелляционной жалобы считает противоречивыми выводы суда о том, что у истца не было возможности обратиться в страховую медицинскую организацию в срок, установленный договором, ввиду длительности процедуры идентификации застрахованного лица, вместе с тем указывает, что истец самостоятельно несет бремя наступивших неблагоприятных последствий, поскольку не предпринял своевременно необходимых действий в соответствии в законодательством об обязательном медицинском страховании.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом; в судебное заседание не явились.

В соответствии со ст. 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие неявившихся лиц.

До начала судебного заседания АО "СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург и ТФОМС представили отзывы на апелляционную жалобу, указав, что считают решение законным и обоснованным, апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном гл. 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из обстоятельств рассматриваемого дела следует, что ООО ДЦ "ББАР" 05.06.2013 включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области и 31.12.2015 исключено из указанного реестра.

Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26.06.2013 N 116 страховая медицинская организация - АО "СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург (страховая медицинская организация) и ООО ДЦ"ББАР" (организация) - медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Законом N 326 (далее по тексту договора - Федеральный закон), заключили договор, в силу п. 1 которого страховая медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2.1 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном, законодательством Российской Федерации; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, во II и IIIкварталах года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5 договора (п. 3 договора).

Организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п.5.6. договора).

В силу п. 4.6 и 5.13 стороны приняли на себя обязательства осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона.

В соответствии с п. 5.14 организация обязуется представлять до 10 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к данному договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении ранее предоставленных сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 6 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2013 и действует по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п. 9, 10 договора).

В период с ноября 2014 по декабрь 2014 истец оказал медицинскую помощь застрахованному лицу - Шаихову Валерию Николаевичу на сумму 94 061 руб.

Указывая на то, что в период оказания медицинской помощи истцу не была неизвестна страховая медицинская компания, которая обязана в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования оплатить расходы истца за оказание медицинской помощи застрахованному лицу - Шаихову Валерию Николаевичу, ООО ДЦ ББАР направил реестр счета от 04.12.2014 N 56_1411101601 и счет от 04.12.2014 N 56_1411101601 за 2 (две) процедуры гемодиализа, оказанные 26 и 28 ноября 2014 на сумму 11 066 руб., а также реестр счета от 13.01.2015 N 56_1412101601 и счет от 14.01.2015 N56_1412101601 за 15 процедур гемодиализа, оказанных 1,2,4,6,9,11,13,16,18,20,22,24,26,27,30 декабря 2014 на сумму 82 995 руб. в ТФОМС (л.д.17-20).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, получив вышеуказанные счета и реестр счетов в феврале 2015, по почте направил истцу акт медико-экономического контроля счетов от 06.02.2015 N 77, в котором указал, что пациент Шаихов Валерий Николаевич застрахован в Оренбургском филиале акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (л.д.21).

Обращаясь с исковым заявлением в суд, ООО ДЦ "ББАР" указало, что ввиду длительности идентификации пациента в качестве застрахованного лица посредством информационного обмена с ТФОМС и пропуском срока, предусмотренного п. 5.6 договора со страховой медицинской организацией, счета и реестры счетов в адрес АО "СК "СОГАЗ-Мед" Оренбург истцом не направлялись, вместе с тем услуги оказанной медицинской помощи не оплачены, сумма задолженности ответчиков перед истцом составляет 94 061 руб. 00 коп.

Отказывая в удовлетворении искового заявления, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что истцом нарушен, установленный законом порядок обращения за возмещением стоимости медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы медицинского страхования.

Апелляционный суд не усматривает оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом N 326.

В ст. 9 Закона N 326 определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Закона N 326).

Согласно п. 5 ст. 15 Закона N 326 медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Закона N 326).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Из обстоятельств дела следует, что сформированные счета и реестры счетов в нарушение п. 6 ст. 39 Закона N 326 в страховую медицинскую организацию истцом не направлялись, в том числе и после проведения ТФОМС мероприятий медико-экономического контроля.

Вместе с тем решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для ООО ДЦ "ББАР" были утверждены объемы предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара на проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа на начало года на сумму 103 401 000 руб., в том числе по АО "СК "СОГАЗ-Мед" на сумму 55 250 687 руб.

В результате корректировок между страховыми медицинскими организациями в течение года, по состоянию на март 2015, по итогам сверки данных об оказанной и оплаченной за 2014 медицинской помощи, для ООО ДЦ "ББАР" объем предоставлении медицинской помои утвержден в сумме 199 038 609 руб., в том числе по АО "СК "СОГАЗ-Мед" на сумму 90 907 190 руб. По данным ТФОМС оплата оказанной и предъявленной к оплате медицинской помощи произведена в полном объеме.

Данный факт, в частности, подтверждается актом сверки расчетов по договору от 04.07.2016 N 18 за период 2015 года, составленный непосредственно, между истцом и АО "СК "СОГАЗ-Мед" (л.д. 71).

С января 2016 между ООО ДЦ "ББАР" и АО "СК "СОГАЗ-Мед" договорные отношения отсутствуют, истец не входит в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной медицинской программы обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению, поскольку выводы суда не опровергнуты имеющимися в материала дела доказательствами (ст. 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно п. 4 ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь ст. 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 05.10.2017 по делу N А47-80/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Диализный центр "Б.Браун Авитум Руссланд" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Ширяева

Судьи

Г.А. Деева М.В. Лукьянова