Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14 марта 2018 г. N 02АП-514/18

г. Киров

14 марта 2018 г.

Дело N А82-11704/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 05 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 марта 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Немчаниновой М.В., Хоровой Т.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Новоселовым И.Л.,

при участии представителей истца: Вундервальда С.Л. главного врача, Демьяненко Я.С. по доверенности от 01.02.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.12.2017 по делу

N А82-11704/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.

по иску Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница

(ИНН: 7627003927, ОГРН: 1037602605963)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М"

(ИНН: 5256048032, ОГРН: 1045207042528)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

установил:

государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (далее - истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ответчик, Общество) 171 154 рублей 80 копеек долга, 11 497 рублей 31 копеек неустойки по 14.11.2017 включительно и на будущее время по день исполнения обязательства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 10.12.2017 (с учетом определения от 13.12.2017 об исправлении описки) исковые требования удовлетворены.

Третье лицо с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Третье лицо указывает, что по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ответчик отказал в оплате счетов на сумму заявленных исковых требований, сославшись на превышение утвержденных объемов медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в 2016 году. Также третье лицо считает, что обязанность оплаты выставленных медицинской организацией счетов возникает у страховой медицинской организации после проведения медико-экономического контроля, а в некоторых случая медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи. Третье лицо указывает, что медико-экономический контроль был проведен Обществом только по одному основанию (плановые объемы), поэтому Фонд полагает, что истцом не предоставлено доказательств фактического оказания медицинских услуг, оказания услуг в отношении страховых случаев, оказания качественных услуг.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами третьего лица не согласился.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу доводы третьего лица поддержал.

Представители истца в судебном заседании поддержали свою позицию по делу.

Другие лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 24.01.2018 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" 25.01.2018 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 АПК РФ. На основании указанной статьи стороны надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между Больницей (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) был заключен договор N 55 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, а также дополнительные соглашения к нему. Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов в течение двух первых дней месяца следующего за расчетным (пункт 4.1).

В приложении N 1.1 договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на 2016 год.

Согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Фонда от 19.01.2017 N 2918, медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев, следующих за месяцем, в котором была оказана услуга.

Во исполнение условий договора Больница в 2016 году оказала застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило Обществу для оплаты счет от 06.03.2017 на общую сумму 3 397 940 рублей 50 копеек.

Согласно данным истца задолженность по счету от 06.03.2017 составляет 171 154 рублей 80 копеек.

Общество не приняло к оплате выставленный счет в указанной сумме, поскольку сочло, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов.

В связи с этим истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 3, 4, частью 2 статьи 9, статьями 12-14, частью 5 статьи 15, статьями 16, 20, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 112, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н).

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил N 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил N 158н).

Из пункта 123 Правил N 158н следует, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, истец надлежащим образом на спорную сумму оказал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 13.03.2017 N 166.

Ответчиком не установлено фактов и не представлено доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам на спорную сумму.

В связи с этим доводы Фонда о том, что истцом не представлено доказательств фактического оказания медицинских услуг надлежащего качества, поскольку не проведен соответствующей формы и направления контроль (страховой медицинской организацией и (или) Фондом), подлежат отклонению, как несостоятельные. Из материалов дела (в том числе счета Больницы, названного акта медико-экономического контроля) следует, что Больница представила в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам и являющиеся основанием для их оплаты Обществом на спорную сумму. При этом Обществом и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как "сверх распределенного объема".

Доводы третьего лица о том, что условиями типового договора на оказание медицинской помощи предусмотрена обязанность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, лишь в пределах установленных объемов, не могут быть приняты во внимание. В случае недостатка денежных средств для оплаты медицинской помощи вопрос о предоставлении страховой медицинской организации средств подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Кроме того, материалами дела и доводами жалобы не подтверждается, что Больница при оказании медицинской помощи в 2016 году не контролировала распределенные ей объемы на 2016 год. В апелляционной жалобе непосредственно Фонд ссылается, что объем, превышение которого считает Фонд не подлежит оплате, установлен протоколом комиссии от 28.12.2016 N 13 (лист 3 апелляционной жалобы). Следовательно, не противоречат материалам дела пояснения представителей Больницы в судебном заседании, что медицинская помощь в 2016 году, в том числе на спорную сумму оплаты, предоставлена Больницей в пределах объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках соответствующего договора с Больницей на 2016 год. Отказывая в оплате, Общество не представило доказательств, что спорные счета выходят за пределы установленных Больнице объемов по договору на 2016 год. Акт медико-экономического контроля таких сведений также не содержит. Само по себе указание в акте на превышение объема ничем не обосновано, не подтверждено материалами дела.

Согласно части 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора.

Истец начислил ответчику пени в сумме 11 497 рублей 31 копейки за период с 05.04.2017 по 14.11.2017.

Расчет пени проверен судом первой инстанции и правомерно признан правильным.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.12.2017 по делу N А82-11704/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

М.В. Немчанинова Т.В. Хорова