Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 марта 2018 г. N 14АП-1062/18

г. Вологда

14 марта 2018 г.

Дело N А05-11006/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 07 марта 2018 года.

В полном объёме постановление изготовлено 14 марта 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарём судебного заседания Тихомировым Д.Н.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Неуступова К.М. по доверенности от 30.06.2016 N 160, от общества с ограниченной ответственностью "Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск" Бараболина М.С. по доверенности от 08.12.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 декабря 2017 годаА05-11006/2017 (судья Волков И.Н.),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск" (ОГРН 1122901009747, ИНН 2901226906; г. Архангельск, ул. Суфтина, д. 18; далее - ООО "ЦАГА") обратилось в суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; Москва, ул. Намёткина, д. 16; далее - АО "СОГАЗ-Мед") о взыскании 38 153,18 руб., в том числе 36 250,05 руб. основного долга, 1903,13 руб. пеней за период с 28.02.2017 по 21.08.2017.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Новодвинская центральная городская больница" (далее - ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница").

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 21.12.2017 иск удовлетворён.

АО "СОГАЗ-Мед" с этим решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неправильное применение судом норм материального права.

В судебном заседании представитель АО "СОГАЗ-Мед" апелляционную жалобу поддержал по изложенным в ней основаниям.

ООО "ЦАГА" в отзыве и его представитель в судебном заседании просят решение суда оставить без изменений.

ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, на основании подпункта 16 пункта 25 Территориальной программы обязательного медицинского страхования (в редакции постановления Правительства Архангельской области от 23.08.2016 N 327-пп) обязательное медицинское страхование включает в себя проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационара и в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного стационара.

ООО "ЦАГА" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год.

По договору на оказание и оплату и медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 01-57/16-15 ООО "ЦАГА" (медицинская организация) обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

ООО "ЦАГА" в январе 2017 года оказало застрахованным пациентам соответствующие медицинские услуги общей стоимость 6 015 937,59 руб.

АО "СОГАЗ-Мед" в соответствии с актом повторного медико-экономического контроля от 09.02.2017 N 0000048759 исключило из оплаты услуги на сумму 36 250,05 руб. со ссылкой на нарушение: повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской организации (включение в реестр счетов медицинской помощи - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре).

Так, было установлено, что пациент Безлюдский А.С. в январе 2017 года в рамках дневного стационара получал услуги гемодиализа в клинике истца (ООО "ЦАГА"): ему были оказаны соответствующие процедуры 3, 5, 7, 10, 12, 14, 17, 19, 21, 24, 26, 28, 31 января 2017 года.

Оказание 9 и более услуг в календарном месяце в соответствии с существующим тарифным соглашением по КСГ-41 является основанием для оплаты медицинскому учреждению оказанных медицинских услуг на сумму 36 250,05 руб.

Однако, в период с 10 по 17 января 2017 года пациент Безлюдский А.С. одновременно находился и в круглосуточном стационаре - в ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" на лечении по медицинскому профилю "кардиология".

При этом процедуры гемодиализа пациенту Безлюдскому А.С. не прерывались и оказывались истцом (ООО "ЦАГА") в соответствии с установленным графиком, что ответчиком не оспаривается.

Вместе с тем ответчик (АО "СОГАЗ-Мед") отказал истцу (ООО "ЦАГА") в оплате счёта по КСГ-41, ссылаясь на то, что в период с 10 по 17 января 2017 года пациент находился в другом медицинском учреждении в круглосуточном стационаре и таким образом непрерывность оказания медицинской услуги гемодиализа прервалась.

При этом сам факт оказания истцом (ООО "ЦАГА") пациенту медицинских услуг гемодиализа в полном объёме ни ответчиком (АО "СОГАЗ-Мед"), ни ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" не оспариваются.

Ссылаясь на данные обстоятельства ООО "ЦАГА" обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил данный иск.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон "Об ОМС").

Согласно статье 9 Закона "Об ОМС" субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьёй 37 Закона "Об ОМС" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом "Об ОМС" порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона "Об ОМС").

Как установлено в пункте 6 статьи 39 Закона "Об ОМС", оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Между Министерством здравоохранения Архангельской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, АО "СОГАЗ-Мед", Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и некоммерческим партнёрством "Медицинская ассоциация Архангельской области" 27.12.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2017 год (далее - Тарифное соглашение).

Данным Тарифным соглашением установлены Тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

Тарифы на проведение заместительной почечной терапии (диализа) в условиях дневного стационара установлены в приложениях N 16 (непосредственно за услугу диализа) и N 20 (за лекарственное обеспечение для лечения и профилактики осложнений диализа) к Тарифному соглашению.

Правила применения этих тарифов утверждены в Порядке оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (приложение N 5 к Тарифному соглашению).

Пунктом 19 данного Порядка предусмотрено, что КСГ 41 "Лекарственная терапия у больных, получающих диализ" включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа. Законченный случай лечения в дневном стационаре по КСГ 41 предъявляется к оплате за календарный месяц при получении пациентом 9 и более сеансов диализа (гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация). При этом сеансы диализа выставляются на оплату отдельно от законченного случая по КСГ 41, но в рамках одного счета (реестра счетов) за отчетный период. В случае проведения менее 9 сеансов диализа за отчетный месяц законченный случай по КСГ 41 выставляется за 2 календарных месяца. В остальных случаях (отсутствие показаний для лекарственной терапии, временное пребывание пациента и т.д.) законченный случай по КСГ 41 не формируется, сеансы диализа предъявляются на оплату как самостоятельные услуги. КСГ 41 при прерванных, в том числе при сверхкоротких случаях госпитализации в дневной стационар (три дня и менее) не применяется. Затраты на проведение лекарственной терапии возмещаются в рамках тарифа за медицинскую услугу диализа.

В рассматриваемом случае истец (ООО "ЦАГА") оказал пациенту Безлюдскому А.С. курс диализа в течение января 2017 года непрерывно - 13 сеансов (3, 5, 7, 10, 12, 14, 17, 19, 21, 24, 26, 28, 31 января 2017 года), и такая схема оказания медицинской услуги является основанием для применения тарифа по КСГ-41.

В апелляционной жалобе АО "СОГАЗ-Мед" ссылается на то, что оказываемый истцом пациенту в дневном стационаре курс прервался, так как пациент в период с 10 по 17 января 2017 года находился в круглосуточном стационаре в ином медицинском учреждении - в ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница".

Данные доводы являются необоснованными.

Действительно, абзацем 8 пункта 19 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, (том 1, лист 65) определено, что пересечение сроков лечения в круглосуточном стационаре с периодом лечения в дневном стационаре по КСГ-41 не допускается. В случае нахождения пациента в круглосуточном стационаре в период лечения в дневном стационаре по КСГ-41, законченный случай по КСГ-41 должен быть завершён датой госпитализации пациента в круглосуточный стационар.

Таким образом, данным Порядком предусмотрено, что законченный случай по КСГ-41 должен быть завершён датой госпитализации пациента в круглосуточный стационар.

Однако в рассматриваемом случае такого завершения фактически не произошло.

Так, материалами дела установлено и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что истец (ООО "ЦАГА") продолжал оказывать пациенту услуги диализа и давать ему соответствующие лекарства в дневном стационаре и после того, как пациент был помещён в круглосуточный стационар в ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница". При этом ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" эти услуги диализа и соответствующие лекарства пациенту не давало.

Исходя из Тарифного соглашения, прерванный случай лечения подразумевает собой перевод пациента в другую медицинскую организацию, в которой он, в свою очередь, получает и медицинскую помощь, оказываемую в первоначальной медицинской организации.

Применительно к рассматриваемой ситуации прерванным случаем являлось бы оказание в период пребывания пациенту Безлюдскому А.С. в ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" для лечения заболевания по профилю нефрология и лекарственной терапии (КСГ-41) по профилю нефрология. В этом случае обе медицинской организации претендовали бы на оплату одной и той же медицинской помощи.

Однако подобной ситуации в рассматриваемом случае не было.

Так, никакой медицинской помощи по профилю нефрология пациент Безлюдский А.С. в ГБУЗ "Новодвинская центральная городская больница" не получал. А именно: ООО "ЦАГА" оказывало ему медицинскую помощь по профилю "нефрология", а ГБУЗ АО "Новодвинская центральная городская больница" - по профилю "кардиология".

Одновременное получение пациентом медицинских услуг по различным профилям, не запрещено, что, в свою очередь, допускает их оплату.

Порядок оплаты медицинской помощи по клинико-статистической группе заболеваний (КСГ) введён и предусмотрен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (направлены письмом Минздрава РФ от 22.12.2016 N 11-8/10/2-8266, Федерального фонда ОМС от 22.12.2016 N 12578/26/и). Тарифное соглашение на 2017 года основано на этих рекомендациях. Данными Методическими рекомендациями установлена возможность оплаты обоих случаев лечения по различным КСГ.

Таким образом, фактически в рассматриваемом случае не произошло завершения законченного случая по КСГ-41.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Соответственно, данная помощь подлежит оплате за счёт средств ОМС.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования о взыскании основного долга.

В связи с наличием задолженности являются обоснованными также исковые требования о взыскании неустойки согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктам 4.1, 7.1 рассматриваемого договора в сумме 1903,13 руб. за период с 28.02.2017 по 21.08.2017.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск, выводы суда соответствуют материалам дела, нормы права применены судом правильно, оснований для отмены решения суда нет.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 декабря 2017 года по делу N А05-11006/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

Л.Н. Рогатенко О.А. Тарасова