Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 21 марта 2018 г. N 02АП-1011/18

г. Киров

21 марта 2018 г.

Дело N А82-17671/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 марта 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Хоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца - Власовой Н.Н., действующей на основании доверенности от 11.12.2017,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.12.2017 по делу N А82-17671/2016, принятое судом в составе судьи Шадриновой Л.А.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Эксперт - услуги" (ИНН: 7602062462, ОГРН: 1077602003764)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области,

о взыскании 375 763 рублей 20 копеек,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Эксперт - услуги" (далее - ООО "Эксперт-услуги", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", ответчик) о взыскании 370 556 рублей задолженности по договору N 69 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по актам N 765 от 12.07.2016, N 834 от 09.08.2016, N 906 от 09.09.2016, N 977 от 11.10.2016, N 1049 от 08.11.2016 и 5 207 рублей 20 копеек пени за период с 01.08.2016 по 15.12.2016, с их последующим начислением по день фактического исполнения обязательств.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 14.12.2017 исковые требования ООО "Эксперт-услуги" удовлетворены частично. Суд взыскал с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу истца 370 556 рублей долга, 5 201 рубль 90 копеек неустойки с продолжением начисления с 16.12.2016 по день фактической оплаты задолженности, а также 10 514 рублей 85 копеек в возмещение расходов по уплате госпошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.12.2017 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Тарифного соглашения на 2016 год, Территориальный фонд указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению Фонда, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Кроме того, Фонд указывает, что оплате подлежат счета после проведения медико-экономического контроля, либо экспертизы, в связи с чем, заявитель считает, что истцом не представлено доказательств фактического оказания медицинских услуг.

В судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу представитель ООО "Эксперт-услуги" указала на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

ООО "Росгосстрах-Медицина" и Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Фонд, ООО "Росгосстрах-Медицина" и Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика и третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховая медицинская организация, СМО) и ООО "Эксперт-услуги" (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 69, согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 14-16).

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

На основании пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение договора истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам (оказание скорой и неотложной медицинской помощи) в следующих объёмах (т.1 л.д. 18-44):

- в июне 2016 года на сумму 67 174 рублей (из них оплачено 49 958 рублей), что подтверждается актом N 765 от 12.07.2016 медико-экономического контроля счёта N 107 от 01.07.2016;

- в июле 2016 года на сумму 46 464 рубля (в оплате отказано полностью), что подтверждается актом N 834 от 09.08.2016 медико-экономического контроля счёта N 126 от 01.08.2016;

- в августе 2016 года на сумму 62 441 рубль (из них оплачено 5 241 рублей), что подтверждается актом N 906 от 09.09.2016 медико-экономического контроля счёта N 144 от 01.09.2016;

- в сентябре 2016 года на сумму 86 461 рубль (в оплате отказано полностью), что подтверждается актом N 977 от 11.10.2016 медико-экономического контроля счёта N 161 от 03.10.2016;

- в октябре 2016 годя на сумму 163 215 рублей (в оплате отказано полностью), что подтверждается актом N 1049 от 08.11.2016 медико-экономического контроля счёта N 189 от 01.11.2016.

Страховая медицинская организация, отказывая истцу в оплате медицинских услуг указала, что к оплате предъявлены случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Отказ ответчика от оплаты выставленных истцом счетов в сумме 370 556 рублей послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя ООО "Эксперт-Услуги", суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2015 N 1457-п утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ярославской области на 2016 год.

ООО "Эксперт-услуги" входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2016 год от 31.12.2015.

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, в период с июня по октябрь 2016 года истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам. Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в материалы дела не представлено.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьими лицами не оспорен.

Довод Фонда о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Доказательств включения Обществом в счета на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Обществом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 370 556 рублей.

В апелляционной жалобе Фонд указывает, что условиями типового договора на оказание медицинской помощи предусмотрена обязанность медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. Указанный довод отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Согласно статьям 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 ГК РФ).

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Поскольку факт оказания истцом в 2016 году застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

Довод заявителя жалобы о том, что в суд первой инстанции необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства Фонда о проведении экспертизы качества спорных услуг по счету от 06.12.2016 N 209, отклоняется апелляционным судом, так как согласно материалам дела Фондом было заявлено ходатайство о проверке спорных счетов путем проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи (т. 2 л.д. 138-140). Суд первой инстанции исследовал причины заявленного ходатайства и не установил правовых оснований для его удовлетворения, указав, что сомнения ответчика и Фонда о качестве оказанных истцом медицинских услуг носят предположительный характер.

Довод Фонда о том, что истцом в нарушение действующего законодательства уничтожена первичная медицинская документация, в связи с чем, у Фонда отсутствует возможность провести контрольные мероприятия, отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 16.04.2015 N 590/53 утверждено Положение об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области.

Пунктом 4 данного приказа установлено, что реестры счетов за медицинскую помощь направляются исключительно в формате версии 6.06 Положения.

При этом из Приложения "Д" следует, что в порядке информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО в электронном виде передается весь объем сведений необходимый для проведения контрольных мероприятий, в том числе данные о счете, оплате, пациенте, диагнозе, дате поступления, ОГРН медицинской организации, куда был доставлен пациент и т.д.

После обработки файл отправляется медицинской организацией в адрес страховой медицинской организацией и ТФОМС.

Передача данных производится путем использования защищенной корпоративной информационной системы передачи данных ViPNet, доступ к которой имеется как у ТФОМС, так и у страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Все данные после их передачи остаются в системе и могут быть получены участниками взаимодействия в любое время, без направления дополнительных запросов.

Из объяснений представителя Общества следует, что все необходимые сведения представлены в соответствии с установленным порядком и находятся в свободном для ответчика и третьего лица доступе. Доказательств опровергающих указанные обстоятельства заявителем не представлено.

Согласно части 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N 69.

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислены пени в сумме 5 207 рублей 20 копеек за период с 01.08.2016 по 15.12.2016

Суд первой инстанции, установив, что за период с 01.08.2016 по 15.12.2016 размер пени составляет 5 201 рубль 90 копеек, обоснованно взыскал указанную сумму.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Обществом требования.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 14.12.2017 по делу N А82-17671/2016 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

Т.В. Хорова Л.И. Черных