Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 марта 2018 г. N 13АП-2705/18

г. Санкт-Петербург

23 марта 2018 г.

Дело N А42-5618/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 марта 2018 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Загараевой Л.П., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Сивцевой П.С.

при участии:

от истца (заявителя): Иваняк С.С. - доверенность от 21.10.2015

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-2705/2018) АО "СК "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 20.12.2017 по делу N А42-5618/2017 (судья Кушниренко В.Н.), принятое

по иску ФГБУ "Мурманский многопрофильный центр Федерального медико-биологического агентства"

к АО "СК "СОГАЗ-Мед"

3-е лицо: Территориальный фонд ОМС Мурманской области

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства", место нахождения: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661 (далее - истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением о взыскании с Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440 (далее - ответчик, страховая компания) задолженности за услуги, оказанные в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12/ОМ/0096/13 от 25.01.2013, в сумме 7 356 615,44 руб.

Определением от 21.09.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - третье лицо, Фонд).

Решением суда от 20.12.2017 заявление Учреждения удовлетворено в полном объеме.

В апелляционной жалобе страховая компания, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, требование истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования противоречит Закону N 326-ФЗ, а также положениям Гражданского кодекса Российской Федерации, заключенного сторонами договора и Тарифного соглашения.

В судебном заседании представитель Учреждения доводы, изложенные в апелляционной жалобе, отклонил и просит оставить без изменения решение суда первой инстанции.

Ответчик и третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения жалобы по существу в их отсутствии.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо поддержало доводы страховой компании и также просит решение суда отменить.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 25.01.2013 между Учреждением (медицинская организация) и САО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор N 12/ОМ/0096/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2017 по 31.03.2017 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования и на основании договора названного выставил ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 38 214 529,16 руб. По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов АО "СК "СОГАЗ-Мед" оформлены протоколы обработки реестров, счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 7 356 615,44 руб. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные в спорный период превышением утвержденных объемов медицинской помощи.

Направленные в адрес ответчика претензии от 17.03.2017 N 16-06/222 и от 24.04.2017 N 16-06/330 с требованием произвести доплату за предоставленную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях за период февраль, март 2017 года, оставлены последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования, признав их обоснованными по праву и по размеру.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителя истца, изучив материалы дела и оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

При рассмотрении настоящего дела суд первой инстанции обоснованно руководствовался положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

В силу пункта 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2013 N 12/ОМ/0096/13.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Факт оказания в феврале, марте 2017 года Учреждением застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтвержден материалами дела.

Доводы Страховой компании сводятся к тому, что спорные оказанные услуги были оказаны истцом за пределами установленных Договором объемов.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Судом, на основании представленных в материалы дела доказательств установлен и сторонами не оспаривается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме. Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции сделал правильный вывод о наличии на стороне ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668.

Вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Судом не был установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Кроме того, нормы Закона N 326-ФЗ (пункты 8 - 9 статьи 39) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

При этом законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам спорные медицинские услуги относятся к страховым случаям, что не оспаривается ответчиком, и подлежат оплате страховой компанией.

Ссылка страховой компании на иную судебную практику по данной категории дел также не может быть принята во внимание, поскольку судами учитываются обстоятельства, присущие каждому конкретному делу.

Таким образом, правовые основания для отказа в удовлетворении иска у суда первой инстанции отсутствовали.

По существу, доводы подателя апелляционной жалобы повторяют позицию, высказанную при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не опровергают выводы суда первой инстанции, основаны на неверном толковании положений действующего законодательства и не свидетельствуют о нарушении судом норм материального права. Иное толкование положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 20.12.2017 по делу N А42-5618/20177 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

Л.П. Загараева М.Л. Згурская