Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 28 марта 2018 г. N 06АП-144/18

г. Хабаровск

28 марта 2018 г.

Дело N А73-15751/2017

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Иноземцева И.В.

рассмотрев апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Виролаб"

на решение от 18.12.2017

по делу N А73-15751/2017

рассмотренному в порядке упрощенного производства

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Воронцовым А.И.

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-РОСМЕД"

к Обществу с ограниченной ответственностью "Виролаб"

о взыскании 231 027, 70 руб.

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, место нахождения: 680021, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Некрасова, д.44, каб.219; далее - ООО "Страховая компания "Даль-РОСМЕД", страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Виролаб" (ОГРН 1102723009069, ИНН 2723134730, место нахождения: 680011, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Марсовая, 16; далее - ООО "Виролаб", общество, ответчик) о взыскании штрафа в размере 231 027, 70 по предписанию N 598 от 16.02.2017 за нарушение обязательств по договору N 140 от 30.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением Арбитражного суда Амурской области от 10.10.2017 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539; место нахождения: 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, д.69; далее - ХКФОМС, Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 18.12.2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, ООО "Виролаб" обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении иска отказать. В обоснование жалобы указывает на неполное выяснение обстоятельств дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, не исследованность судом достоверности полисов пациентов, а также оказания медицинской помощи лицам, указанным в предписании N 598.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 12.02.2018 апелляционная жалоба принята к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии с пунктом 47 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" (далее - постановление Пленума ВС РФ N 10). Истцу предложено не позднее 02.03.2018 представить в апелляционный суд мотивированный отзыв по каждому доводу апелляционной жалобы с приложением документа, подтверждающего направление отзыва заявителю жалобы, сторонам не позднее 22.03.2018 представить в апелляционный суд, рассматривающий дело, и направить друг другу дополнительно пояснения по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей позиции.

В установленный срок истец и третье лицо направили отзывы на жалобу.

Истец в отзыве не согласился с жалобой, привел доводы о том, что по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая оформлена актами МЭЭ N 961-964 выявлено нарушение в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, в результате поданные на оплату услуги в реестрах (в дальнейшем оплаченные за счет целевых средств) не были подтверждены медицинской документацией. Нарушений в виде недостоверности полисов в актах не указано, поэтому доводы ответчика о необходимости проверки полисов не обоснованы. В отношении необходимости исследования факта оказания медицинской помощи, установлено, что выявленные факты не соответствия сведений по страховым случаям, поданным на оплату в реестрах счетов и данным медицинской документации, которые не подтвердили факт оказания медицинской помощи отражено в актах, которые исследовались судом. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования проводил повторную МЭЭ, по итогам которой подтверждены выявленные нарушения, оснований для отмены или изменения актов не выявлено.

Так же истцом заявлено ходатайство о его замене на правопреемника Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1022739008440, ИНН 7728170427) в связи с реорганизацией в форме присоединения, в подтверждение представлены листы записи Единого государственного реестра юридических лиц о внесении 24.11.2017 соответствующей записи за государственным регистрационным номером 2177749966392 о прекращении деятельности ООО "Страховая компания "Даль-РОСМЕД" путем реорганизации в форме присоединения и листа записи Единого государственного реестра юридических лиц о внесении 24.11.2017 соответствующей записи за государственным регистрационным номером 2177749966403 о реорганизации Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в форме присоединения к нему ООО "Страховая компания "Даль-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120).

Третье лицо в отзыве на жалобу полагало решение законным и обоснованным, жалобу - не подлежащей удовлетворению. Привело доводы о проведенных мероприятиях по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенным истцом у ответчика в результате которой выявлены дефекты оказания помощи, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно приложению N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230: не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов по 17 случаям на сумму 231 027, 70 руб., по проверке 31.08.2016 оформленной актами МЭЭ NN 961, 962, 963, 964.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

В соответствии с положениям абзаца второго пункта 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс, ГК РФ, Кодекс), при реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица.

Согласно пункту 2 статьи 58 Кодекса при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

В соответствии с частью 1 статьи 48 АПК РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

Учитывая приведенные нормы права и представленные доказательства о прекращении деятельности истца путем его реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1022739008440, ИНН 7728170427), ходатайство о правопреемстве подлежит удовлетворению.

Как следует из материалов дела, сформированного арбитражным судом первой инстанции в электронном виде и размещенного на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа, а также письменным материалам дела 30.12.2014 между истцом (страховая организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Так же на основании пункта 5.4 договора медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона N 326-ФЗ. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи не надлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением N 3 к договору.

Приложением N 3 к договору установлен перечень нарушений и санкций за ненадлежащее исполнение медицинской организацией договорных обязательств.

Во исполнение договора, Федерального закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок) истцом проводилась медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), оформленной актами от 31.08.2016 МЭЭ NN 961, 962, 963, 964 по результатам которой выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату.

На основании актов МЭЭ оформлено предписание N 598 от 16.02.2017 на уплату штрафа в общей сумме 231 027 70 руб.

Направленная ответчику претензия исх. N 3888 от 13.07.2017 *вручена согласно почтовому уведомлению 02.08.2017) оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзывах на нее, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326- ФЗ).

Как следует из дела и установлено судом, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ по каждому выявленном случаю, в том числе N N 961, 962, 963, 964.

Результаты проверочных мероприятий не оспорены, при этом Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций на основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ проведенной в ООО "Виролаб" истцом, о чем составлен акт N 686 от 06.12.2016.

Повторной экспертизой Фонда подтверждены выводы первоначальные экспертизы, применение штрафных санкций признано обоснованным. Акт реэкспертизы получен ответчиком 15.12.2016 и согласно имеющейся переписке (письмо Фонда от 25.01.2017 N 04-239/7) не возвращен.

Учитывая приведенные выше обстоятельства и нормы права суд первой инстанции правомерно взыскал сумму штрафа с медицинской организации.

Доводы жалобы о не исследованности достоверности полисов пациентов, оказания медицинской помощи лицам, указанным в предписании N 598 отклонятся, поскольку факт нарушений уже установлен не оспоренными результатами медико-экономической экспертизы (несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, в результате поданные на оплату услуги в реестрах (в дальнейшем оплаченные за счет целевых средств) не были подтверждены медицинской документацией), нарушений в виде недостоверности полисов в актах не указано. Выявленные факты не соответствия сведений по страховым случаям, поданным на оплату в реестрах счетов и данным медицинской документации, не подтвердили факт оказания медицинской помощи.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение признается законным и не подлежащим отмене. Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ для отмены решения, а также для принятия доводов апелляционной жалобы, судом апелляционной инстанции не установлено.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины согласно статье 110 АПК РФ относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 48, 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Заменить истца Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120) на его правопреемника Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1022739008440, ИНН 7728170427).

Решение от 18.12.2017 по делу N А73-15751/2017 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

И.В. Иноземцев