Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 мая 2018 г. N 09АП-16642/18

г. Москва

22 мая 2018 г.

Дело N А40-204859/17

Резолютивная часть постановления объявлена 21 мая 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 мая 2018 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Н.В. Юрковой,

Судей: А.М. Елоева, Л.А. Яремчук,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Р.А. Сасюком,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М",

на решение Арбитражного суда города Москвы от 16.02.2018 г.

по делу N А40-204859/17, принятые судьей Акименко О.А. (шифр судьи 89-1393),

по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (ОГРН 1117799013067, адрес: 121170, г. Москва, ул. Кульнева, 3, стр. 1)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, адрес: 117997, г. Москва, ул. Пятницкая, 12, стр. 2)

об обязании принять к оплате счета на сумму 2 443 700,91 руб., о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Капустенко А.В. по доверенности от 01.01.2018, Мунина Ю.А. по доверенности от 08.02.2018,

от ответчика: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - МЧУ ДПО "Нефросовет", Истец) с исковым заявлением обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", Ответчик) об обязании принять к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае-июле 2017 г. в сумме 2.443.700,91 руб., взыскании расходов на оплату госпошлины в размере 6 000 руб., взыскании задолженности в размере 669 637, 27 руб. и расходов на оплату госпошлины в размере 16 393 руб.

В суд первой инстанции истцом подано ходатайство об отказе от иска в части обязания ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" принять к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" в мае- июле 2017 г. в сумме 2 443 700,91 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 16.02.2018 г. принят отказ истца от иска в части обязания ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" принять к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" в мае-июле 2017 г. в сумме 2.443.700,91 руб. Производство по делу в данной части прекращено.

С ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу МЧУ ДПО "Нефросовет" взысканы задолженность в размере 669.637 руб. 27 коп., а также расходы по оплате госпошлины в размере 16.393 руб.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении иска.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на то, что решение суда принято о правах и обязанностях лиц, не привлеченных к участию в деле.

Кроме того, апеллянт указывает, что суд не указал мотивов отклонения доводов ответчика относительно норм права обязывающих медицинскую организацию оказывать медицинскую помощь в рамках утвержденных объемов оказания медицинской помощи, а также норм права обязывающих страховую медицинскую организацию отклонить от оплаты счета, превышающие утвержденный объем.

От МЧУ ДПО "Нефросовет" поступил отзыв, в котором истец просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в заседание суда не направил своих представителей, что в порядке п. 2, 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела без его участия.

В судебном заседании апелляционного суда представитель истца против удовлетворения жалобы возражал, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст. 266, 268 АПК РФ, заслушав представителей сторон, обсудив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, апелляционный суд считает оспариваемое решение не подлежащим отмене или изменению, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 г. между страховой медицинской организацией - ООО "СК "Ингосстрах-М" в лице директора Филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кирове и МЧУ ДПО "Нефросовет" в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 2.3.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов;

- п. 2.3.2: до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Истцом Филиалу ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кирове были переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ПП- П(ИН) от 01.08.2017 г. за период с 01.07.2017 г. по 31.07.2017 г. на сумму 1 669 637,27 руб. из них аванс составил 1 000 000 руб. согласно платежному поручению N65841 от 20.07.2017 г.

Счет за июль ответчиком не оплачен, задолженность ответчика за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в июле 2017 года составила 669 637,27 рублей.

Направленная в адрес ответчика претензия с требованием погасить образовавшуюся задолженность, оставлена последним без должного удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для истца обратиться в суд с настоящим иском.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и в сроки, предусмотренные договором.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, документально подтвержден, качество оказанных медицинских услуг ответчиком не оспорено, доказательств включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения учреждением ненадлежащих тарифов, в нарушение ст. 65 АПК РФ не представлено.

Принимая во внимание, что доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для удовлетворения требования истца о взыскании долга в размере 669.637, 27 руб.

Судебная коллегия не может согласиться с утверждением ответчика об обязанности Истца оказывать медицинскую помощь, а также праве получать за нее оплату только в рамках утвержденных объемов оказания медицинской помощи, так как действующее законодательство в сфере здравоохранения не предоставляет медицинской организации права отказывать пациентам в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на основании исчерпания выделенных объемов медицинской помощи.

П.2 ч.1 ст.20 Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон N 323-ФЗ) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В порядке, установленном Законом N 326-ФЗ, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (Кировский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 г. N 36/321 (Приложение N 2).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные Истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, согласие Истца об участии в системе обязательного медицинского страхования и подписание договора не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Оспаривая решение суда, апеллянт также указывает, что действующим в сфере ОМС законодательством, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на СМО возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, реализуемого посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 9 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в случае превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязана отказать в оплате медицинской помощи, оказанной сверх утвержденного объема.

Однако, упомянутый довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона N 326-ФЗ, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно- поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона N 326-ФЗ, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Количество пациентов, выбравших Истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", подтверждается реестром счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Кроме того, по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объема Ответчику направлялись Истцом протоколы разногласий, в которых также отражены данные о количестве "прикрепленных" к медицинской организации застрахованных лиц и фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, Ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, обратившись в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС принимается в начале года, данная комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что суд необоснованно не привлек к участию в деле в качестве третьего лица Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, отклоняется на основании следующего.

Согласно ч. 1 ст. 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Между тем, судебный акт по настоящему делу не возлагает на Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования каких-либо обязанностей, в связи с чем, оснований для его привлечения в качестве третьего лица апелляционная коллегия не усматривает.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со ст. 270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено.

Расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ относятся на заявителя.

На основании изложенного и руководствуясь 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 16.02.2018 г. по делу N А40-204859/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Н.В. Юркова

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук