Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2018 г. N 09АП-13996/18

г.Москва

28 мая 2018 г.

Дело N А40-204855/17

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 мая 2018 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Поповой Г.Н., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Валежной Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МЧУ ДПО "Нефросовет"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 01.03.2018 по делу N А40-204855/17, принятое судьей Лихачевой О.В. (шифр 14-1682)

по иску МЧУ ДПО "Нефросовет"

к ОАО "ВТБ МС",

третье лицо: Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение "Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования",

о взыскании задолженности, об обязании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Джапаридзе Р.М. по доверенности от 22.05.2018, Капустенко А.В. по доверенности от 01.01.2018, Мунина Ю.А. по доверенности от 08.02.2018;

от ответчика: Боктаева С.Д. по доверенности от 01.01.2018;

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

МЧУ ДПО "Нефросовет" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ОАО "ВТБ МС" об обязании принять к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае-августе 2017 года в сумме 9 230 258,87 руб., о взыскании задолженности в размере 8 874 001,84 руб.

Решением суда от 01.03.2018 принят частичный отказ истца от требования об обязании принять к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае-августе 2017 года в сумме 9 230 258,87 руб., производство по делу в указанной части прекращено, в удовлетворении остальной части иска судом отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального и процессуального права.

Истец возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между истцом и правопредшественником ответчика заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 98/р.

Истцом Кировскому филиалу ответчика переданы счета на оплату медицинской помощи по ОМС, по которым ответчиком выставлены акты с отказом в оплате на общую сумму 9 230 258,87 руб.

Также, по мнению истца, задолженность ответчика за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в мае-августе 2017 года составила 8 874 001,84 руб.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска в указанной части, суд первой инстанции исходил из того, что оснований для принятия счетов истца у ответчика не имелось, требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, не подлежат удовлетворению и противоречат действующему законодательству РФ.

Доводы жалобы истца повторяют изложенные в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции и подлежат отклонению, как основанные на неверном толковании норм материального права.

Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров будет являться для страховой медицинской организации нецелевым расходованием бюджетных средств ОМС.

Решениями Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Кировской области установлены объемы медицинской помощи за услуги, оказываемые истцом, подлежащие оплате за счет средств ОМС, за весь 2017 год.

Решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Кировской области, распределяющие объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими и медицинскими организациями публикуются в открытом доступе на сайте КОТФОМС.

В соответствии с ч.ч.9, 10 ст.36 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п.15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) решения, принимаемые Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования.

На основании вышеуказанных решений о распределении объемов в отношении истца, Комиссией приняты решения о превышении установленных объемов предоставления медицинской помощи истцом:

Указанные решения Комиссии МЧУ ДПО "Нефросовет" не оспорило.

Согласно п.4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 98/р от 01.01.2017, заключенного между истцом и ответчиком, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В материалы дела ответчиком представлены доказательства оплаты за период апрель 2017 года - октябрь 2017 года в размере 53 549 902 руб. 63 коп., за указанный спорный период ответчик произвел оплату истцу в объеме, установленном договором, а также в рамках объема, установленного истцу Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области.

Таким образом, Ответчик исполнил свои обязательства перед Истцом в полном объеме.

В рассматриваемом споре истец, обосновывая свои требования, не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту), а также доказательств наличия задолженности ответчика перед истцом.

При этом страховая медицинская организация, ни территориальный фонд обязательного медицинского страхования не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

В силу положений ст.38 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту.

Решение о предоставлении средств из НСЗ территориального фонда принимается территориальным фондом ОМС после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Уведомлений и каких-либо обоснований превышения истцом выделенных объемов медицинской помощи в адрес ответчика от истца не поступало.

Истец доказательств наличия объективных причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг, не предоставил, в связи с чем такое превышение объемов, допущенное медицинским учреждением, необоснованно, обратного истец не доказал.

При таких обстоятельствах у ответчика отсутствовали основания для запроса средств из НСЗ ТФОМС.

Согласно п.2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В силу п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Приказом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля.

В соответствии с ч.1 ст.41 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пп.5 п.9 Порядка организации контроля, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с ч.ч.9 и 10 ст.40 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Тем самым, на ответчика законом и договором возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с ч.2 ст.30 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифное соглашение заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.9 ст.36 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются федеральным фондом.

Во исполнение указанных положений Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"на территории Кировской области действует тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год от 30.01.2017.

Приложением N 10 к тарифному соглашению на 2017 год установлен размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п.5.3.2 приложения N 10 к тарифному соглашению предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% (коэффициент 1,0).

Кроме того, аналогичный перечень санкций содержится в приложении N 8 к Порядку организации контроля, п.5.3.2. которого предусмотрена ответственность медицинской организации за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, которым обязан руководствоваться ответчик.

Согласно п.5.3.2. Приложения N 8 к Порядку организации контроля предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с п.3.12 приложения N 14 к тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 год, в случае превышения в отчетном периоде объемов медицинской помощи (Ежемесячного плана) медицинской организацией, страховая медицинская организация оформляет акт медико-экономического контроля на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией сверх установленного объема (Ежемесячного плана), исходя из средней стоимости случая оказания медицинской помощи за отчетный месяц в целом по медицинской организации: стоимости случая лечения в дневном стационаре, стоимости госпитализации в стационарных условиях, стоимости случая госпитализации при оказании ВМП, стоимости посещений по амбулаторно-поликлинической помощи, стоимости УЕТ в стоматологии, стоимости вызова в скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора и положениями законодательства ОМС.

В соответствии с п.5.4. договора истец, предъявляя на оплату счета сверх установленных плановых объемов, обязан был предоставлять в адрес ответчика сведения об изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Между тем указанная обязанность истцом не исполнена, сведений об изменении видов, объемов, планов и фактических сроков оказания медицинской помощи за спорный период ответчику истцом не предоставлялось.

Пункт 4.1 договора прямо предусматривает обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Заключая договор, истец согласился с изложенными в нем условиями, в том числе и с условиями оплаты.

Ответчик произвел оплату оказанных медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора, выполнив свое договорное обязательство перед истцом в полном объеме.

Согласно ч.ч.5, 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования), являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

Согласно ч.8 ст.14 Пунктом 6 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"страховая медицинская организация отвечает по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров, в том числе и оплата медицинской помощи сверх плановых объемов, будет являться для страховой медицинской организации нецелевым расходованием бюджетных средств ОМС.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 01.03.2018 по делу N А40-204855/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

Г.Н. Попова О.Н. Семикина