Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 29 мая 2018 г. N 10АП-21681/17

г. Москва

29 мая 2018 г.

Дело N А41-54023/16

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 мая 2018 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Диаковской Н.В.,

судей Бархатова В.Ю., Панкратьевой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Зайналовым А.З.,

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" - Ерохин С.В. по доверенности от 01.02.2018;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "РЕСО-Мед" - Кондратов А.Е. по доверенности от 12.02.2018;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования по Московской области - представитель не явился, извещен надлежащим образом;

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - представитель не явился, извещен надлежащим образом;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ"

на решение Арбитражного суда Московской области

от 22 ноября 2017 года по делу N А41-54023/16,

принятое судьей Борсовой Ж.П.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "РЕСО-Мед",

при участии третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Московской области и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медика-МЕНТЭ" (далее - ООО "Медика-МЕНТЭ", истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК "РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМО "РЕСО-Мед", ответчик) о взыскании задолженности в сумме 3 368 896 руб. и неустойки в сумме т 284 952 руб. 42 коп.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 16 декабря 2016 года, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 13 апреля 2017 года, в иске отказано.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 26 июня 2017 года по настоящему делу вышеназванные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Решением Арбитражного суда Московской области от 22 ноября 2017 года по делу N А41-54023/16 с ответчика в пользу истца взысканы денежные средства в сумме 1 575 956 руб. 25 коп., в остальной части иска отказано (т. 6 л. д. 75-78).

Не согласившись с данным судебным актом, ООО "Медика-МЕНТЭ" обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также нарушены нормы материального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассмотрено в отсутствие представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Московской области и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела (в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ООО "Медика-МЕНТЭ" поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда в части отказа в удовлетворении иска отменить, удовлетворить иск в полном объеме.

Представитель ООО "СМО "РЕСО-Мед" возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей ООО "Медика-МЕНТЭ" и ООО "СМО "РЕСО-Мед", изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО "Медика-МЕНТЭ" включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области за номером 509636, и действует на основании лицензии от 27.10.2015 серии ЛО N ЛО-77-01-011143.

Между ООО "СМО "РЕСО-Мед" (страховой медицинской организацией) и ООО "Медика-МЕНТЭ" (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 3-2015-05, по условиям которого истец принял обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на то обстоятельство, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 истец оказал медицинскую помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения на общую сумму 4 203 148 рублей, однако ответчик произвел оплату за оказанные услуги лишь частично на сумму 834 252 рублей, ООО "Медика-МЕНТЭ" обратилось в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд не может согласиться с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для частичного отказа в удовлетворении в части исковых требований в связи со следующим.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из материалов дела следует, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 истцом оказана медицинская помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, согласно медицинским направлениям за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы Обязательного медицинского страхования от 28.01.2015 на общую сумму 4 203 148 рублей.

В силу пункта 5.6 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

Во исполнение вышеупомянутых условий договора и требований закона 16.11.2015 ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы ТАСУ ЛПУ 1-0.44.330 направило ответчику реестры счетов, а 25.11.2015 почтой выслало в адрес страховой медицинской организации счета на общую сумму 3 368 896 рублей (с учетом оплаты ответчиком за период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в сумме 834 252 руб.

Претензии к качеству, срокам и объемам оказанной медицинской помощи со стороны страховой организации не заявлены.

Доказательства погашения задолженности в указанной сумме в материалах дела отсутствуют.

Арбитражному апелляционному суду такие доказательства также не представлены.

При указанных обстоятельствах, оценив в совокупности в соответствии со ст. 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что требования истца по взысканию основного долга является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в сумме 284 952 руб. 42 коп. за период с 21.12.2015 по 15.08.2016.

В соответствии с пунктом 7.1 договора и пунктом 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки

Представленный истцом расчёт неустойки проверен апелляционным судом и признан правильным.

Контррасчет неустойки ответчиком не представлен.

Положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Материалами дела подтверждается, что истец письмом от 25.11.2015 направил ответчику счета с приложением сводных справок к реестрам счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период (т. 1 л. д. 13-43).

Форма счетов и сводных справок к реестрам счетов соответствует форме, установленной Приложением N 8 к Положению о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программы ОМС, утвержденного приказом ТФОМС Московской области от 31.12.2013 N 268 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС".

То есть, истец представил необходимые документы для оплаты медицинской помощи и требовал оплаты за оказанную медицинскую помощь в рамках заключенного договора.

Ни ответчик, ни третьи лица не представили доказательств, что реестры счетов содержат ошибки целостности данных или ошибки идентификации застрахованных лиц.

Вывод суда первой инстанции о наличии прерванных случаев лечения, для оплаты которых установлен тариф, отличный от тарифа, заявленного истцом, является ошибочным в связи со следующим.

Приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 556н утвержден Стандарт медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Стандарт не содержит ни максимальных, ни минимальных сроков длительности лечения бесплодия методом ЭКО в рамках базовой программы ОМС, а также длительности лечения, исходя из этапа лечения.

Стандарт содержит средний срок длительности лечения - 28 дней, корректируемый в каждом конкретном случае исходя из медицинских показателей пациента.

За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включая лекарственное обеспечение в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н.

Законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона.

Из представленных в материалы дела копий индивидуальных амбулаторных карт пациентов следует, что все случаи лечения завершились переносом эмбриона, следовательно, медицинской организацией выполнен полный объем медицинских услуг, предусмотренный стандартом.

Таким образом, сумма счетов, выставленных истцом ответчику за оказанную медицинскую помощь, соответствует заявленному размеру.

Арбитражный апелляционный суд не может согласиться с выводом суда первой инстанции о том, что поскольку пациентам Аргтау Л.Г. и Киселевой В.А. были выданы направления для проведения процедуры ЭКО в ООО "Приор клиник" (направление от 05.07.2015) и Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии (направление от 09.04.2015), то основания для оплаты данных случаев оказания медицинской помощи за счет целевых средств обязательного медицинского страхования отсутствуют в связи с нарушением порядка организации оказания медицинской помощи, предусмотренного федеральным законодательством.

В материалах дела имеются направления для проведения процедуры ЭКО, выданные женской консультацией ООО "Приор клиник" и Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии, согласно которым пациенты Аргтау Л.Г. и Киселева В.А. направлены для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (т. 1, л.д. 54-55).

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Следовательно, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача- педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения медицинской помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

В силу пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Учитывая изложенное, медицинская помощь, обоснованно оказанная данным пациентам на базе медицинской организации ООО "Медика-МЕНТЭ", подлежит оплате ответчиком.

Арбитражный апелляционный суд также не может согласиться с выводом суда первой инстанции о том, что отсутствие в амбулаторных картах пациенток сведений об информированном добровольном согласии их на медицинское вмешательство в соответствии пунктом 4.3 приложения N 15 к Тарифному соглашению на 2015 год влечет наложение штрафа 10 % от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (пункт 4.3) установлен такой дефект оформления первичной медицинской документации как "отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного липа на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях".

Вместе с тем, указанный код дефекта 4.3 в соответствии с требованиями пункта 10 Приказа ФОМС N 230 должен быть отражен в соответствующем акте медико-экономического контроля.

Однако такой акт медико-экономического контроля в материалах настоящего дела отсутствует.

Принимая настоящее постановление об удовлетворении исковых требований, арбитражный апелляционный суд учитывает также сформировавшуюся по данной категории споров судебную практику о том, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией (постановление Арбитражного суда Московского округа по делу N А41-57583/16).

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истцом в материалы дела представлены надлежащие доказательства оказания в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС медицинской помощи пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения на общую сумму 4 203 148 рублей, а именно: счета с приложением сводных справок к реестрам счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период (т.1, л.д. 13-43); копии индивидуальных амбулаторных карт и медицинские карты пациентов (т. 3, л. д. 24-140; т. 4, л. д. 1-148; т. 5 л. д. 1-96).

Ответчиком не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Учитывая изложенное выше исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 22 ноября 2017 года по делу N А41-54023/16 отменить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медико-МЭНТЭ" задолженность в сумме 3 368 896 руб., неустойку в сумме 284 952 руб. 42 коп. и 44 269 руб. в возмещение расходов по госпошлине по иску и по апелляционной жалобе.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

В.Ю. Бархатов Н.А. Панкратьева