Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2018 г. N 01АП-2768/18

г. Владимир

04 июня 2018 г.

Дело N А43-34515/2017

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Долговой Ж.А.,

рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 по делу N А43-34515/2017, рассмотренному в порядке упрощенного производства, принятому судьей Якуб С.В.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "ЭКО-Содействие" (ОГРН 1135262001984, ИНН 5262286814) к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (ОГРН 1177746612581 ИНН 9723030797) о взыскании 127 632 руб. 20 коп.,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ЭКО-Содействие" (далее - ООО "ЭКО-Содействие", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (далее - ООО "ВТБ Медицинское страхование", ответчик) о взыскании 127 632 руб. 20 коп задолженности.

Определением Арбитражного суда Нижегородской области от 16.11.2017 исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

09.02.2018 принято решение в виде резолютивной части согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

12.02.2018 от истца поступило заявление о составлении мотивированного решения.

Решением от 22.02.2018 Арбитражный суд Нижегородской области исковые требования удовлетворил.

Не согласившись с принятым решением, ООО "ВТБ Медицинское страхование" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права; несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

Оспаривая законность принятого по делу решения, заявитель указал, что в случае превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация обязана отказать в оплате медицинской помощи, оказанной сверх утвержденного объема.

Считает, что судом не учтено, что отношения по оплате медицинской помощи сверх утвержденных объемов ее предоставления не регулируются заключенным между сторонами договором.

Со ссылкой на положения статьи 32 Федерального закона "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ отмечает, что истец имел возможность оказывать медицинскую помощь в пределах плановых заданий, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации.

Кроме того, обращает внимание суда на то, что в решении не отражена позиция по существу спора привлеченного к участию в деле третьего лица.

В соответствии со статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с учетом позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 47 постановления Пленума от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве", апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично без проведения судебного заседания по имеющимся в материалах дела документам.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 проверена Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2016 истец (организация) заключил с ОАО "СК "РОСНО-МС" (далее - страховая медицинская организация, правопреемник - ООО "ВТБ МС") договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 139/1 (далее - договор), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату меди цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора и в соответствии с лицензией от 21.04.2016 N ЛО-52-01-005344, выданной Министерством здравоохранения Нижегородской области на осуществление медицинской деятельности, истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги по лечению бесплодия методом ЭКО.

Направление на лечение бесплодия методом ЭКО в медицинскую организацию ООО "ЭКО-Содействие" в рамках программы обязательного медицинского страхования выдается комиссией по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО руководствующейся Приказом министерства Здравоохранения Российской Федерации N 107н от 30.08.2012 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" с учетом выбора пациентом медицинской организации в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

На основании направления комиссии по отбору на лечение методом ЭКО (заседание N 4 от 26.04.2017) в период с 17.08.2017 по 31.08.2017 пациентка прошла курс лечения бесплодия методом ЭКО. Услуга оказана истцом надлежащим образом и в полном объеме.

В соответствии с пунктом 5.6 договора ответчику направлен счет от 04.09.2017 N 1 на оплату оказанных медицинских услуг в размере 127 623 руб. 20 коп.

Согласно акту от 11.09.2017 N 1 в оплате ответчиком отказано ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истцу рекомендовано обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области с вопросом о перераспределении объемов.

Истец дважды обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи и дважды получал отказ.

13.09.2017 письмом N 2595/98-87-49 "Об объемах" реестры, предъявленные к оплату в августе 2017 года в соответствии с пунктом 4.1 договора, отклонены ответчиком со ссылкой на код 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, Арбитражный суд Нижегородской области руководствовался следующими нормами материального права, применение которых суд апелляционной инстанции считает правильным.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15, статьи 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

На основании пункта 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиком при проведении медико-экономического контроля.

Поэтому принимая во внимание изложенное, и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2013 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Пунктами 8, 9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, установлено, что предложения по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должны поступать от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Таким образом, страховая медицинская компания имела право на направление предложения по установлению дополнительного объема медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в деле отсутствуют.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке статьи 65 АПК РФ не представлено.

В силу вышеизложенного суд первой инстанции правомерно счел отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованному лицу в период с 17.08.2017 по 31.08.2017 медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме и ответчиком не оспаривается. Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения им ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требование истца о взыскании 127 632 руб. 20 коп. задолженности.

Довод заявителя об отсутствии в решении суда позиции третьего лица по существу спора отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку в рассматриваемом случае это не свидетельствует о допущенных судом процессуальных нарушениях, которые в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основаниями для отмены или изменения судебного акта. В данном случае, все имеющие значение для правильного рассмотрения настоящего спора обстоятельства во взаимосвязи с подлежащими применению нормами материального права установлены судом первой инстанции.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Оспариваемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 по делу N А43-34515/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Ж.А. Долгова