Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 июня 2018 г. N 20АП-2510/18

г. Тула

2 июня 2018 г.

Дело N А62-7524/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 31.05.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 02.06.2018.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Большакова Д.В. и Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Федосеевой Ю.А., при участии от ответчика - территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области - Павловой Е.А. (доверенность от 12.04.2018), в отсутствие представителей истца - общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", третьего лица - Департамента Смоленской области по здравоохранению, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 12.03.2018 по делу N А62-7524/2017 (судья Донброва Ю.С.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (г. Смоленск, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) (далее по тексту - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ОГРН 1026701438862, ИНН 673001897) (далее по тексту - ответчик, фонд) о взыскании убытков в размере 389 751 рубля 41 копейки, неустойки в виде штрафа в размере 1 621 рубля 72 копеек, а также возмещение судебных расходов.

До принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил размер исковых требований в части взыскания неустойки в виде штрафа в сумме 1 621 рубля 72 копеек, которое справедливо расценено судом первой инстанции, как ходатайство о частичном отказе от исковых требований.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 12.03.2018 исковое требование удовлетворено частично. Производство по делу в части искового требования о взыскании с ответчика штрафа в размере 1 621 рубля 72 копеек прекращено. С территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" взыскано 300 569 рублей 15 копеек убытков, а также 8 324 рублей 91 копейки в возмещение судебных расходов. В удовлетворении остальной части иска отказано.

В апелляционной жалобе территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области просит данное решение суда отменить, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, и принять по делу новый судебный акт. В обоснование своей позиции ссылается на то, что в адрес фонда не поступало обращений от истца в отношении оплаты сверхнормативных объемов ООО "Андромед" из средств нормированного страхового запаса. Полагает, что истцом не доказан факт отказа фонда в выделении дополнительных средств из нормированного страхового запаса.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО "Росгосстрах-Медицина" просит решение суда оставить без изменения.

Департамент Смоленской области по здравоохранению отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, ООО "Росгосстрах-Медицина" и ТФОМС Смоленской области заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2015 N 1, по условиям которого ТФОМС приняло на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу пункта 2.23 договора истец обязался осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

ООО "Росгосстрах-Медицина" и ООО "Андромед" заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2015 N 65, действие которого распространялось до 31.12.2016, по условиям которого истец обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Смоленской области, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ответчика, а медицинская организация - ООО "Андромед" обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Смоленской области.

Реализуя указанные полномочия, истец 15.01.2016 и 08.06.2016 осуществил мероприятия медико-экономического контроля по результатам оказания медицинской помощи застрахованным лицам за период: декабрь 2015 года и май 2016 года в отношении медицинской организации - ООО "Андромед", по результатам которых составлены: акт медико-экономического контроля от 15.01.2016 N 670065/15-12 и акт медико-экономического контроля от 08.06.2016 N 670065/16-05.

На основании указанных актов истец исключил из оплаты счетов затраты медицинской организации - ООО "Андромед" по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы Смоленской области.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", истец обратился к ответчику с ходатайствами о предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для оплаты оказанной медицинской помощи медицинской организации - ООО "Андромед", однако ответчик соответствующие решения не принял.

Мотивированного отказа о предоставлении финансирования сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчик не предоставил.

Не согласившись с решением истца об исключении из оплаты счетов по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы Смоленской области, ООО "Андромед" обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с соответствующим заявлением.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ООО "Андромед" взыскано 315 042 рубля 67 копеек, в том числе: долг в размере 300 569 рублей 15 копеек и пени, начисленные за период с 23.01.2016 по 04.07.2016, в сумме 14 473 рублей 52 копеек, а также 9 300 рублей 74 копеек в возмещение судебных расходов.

Кроме того, определением Арбитражного суда Смоленской области от 27.03.2017 по делу N А62-4596/2016 с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ООО "Андромед" взыскана сумма в возмещение судебных расходов в размере 65 408 рублей.

Указанные судебные акты вступили в законную силу, выданы исполнительные листы.

ООО "Росгосстрах-Медицина", возместившее на основании судебного решения от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 денежные средства в размере 324 343 рублей 41 копейки, обратилось к ТФОМС с претензией от 13.04.2017 N 268 с требованием о выплате 389 751 рубля 41 копейки.

Считая, что у ТФОМС возникло обязательство по обеспечению деятельности ООО "Росгосстрах-Медицина" в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями и взысканную с истца в пользу медицинских организаций на основании указанных выше судебных актов, ООО "Росгосстрах-Медицина" обратилось в арбитражный суд с настоящими исковыми требованиями.

Частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В силу пункта 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Согласно статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) одним из способов защиты гражданских прав является возмещение убытков.

В силу статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Из анализа указанных норм права следует, что для удовлетворения исковых требований о возмещении убытков необходимо установить совокупность следующих обстоятельств: наличие убытков, противоправность действий (бездействия) причинителя, причинно-следственную связь между противоправными действиями (бездействием) и наступлением вредных последствий, вину причинителя и размер убытков.

При этом отсутствие одного из названных условий влечет за собой отказ суда в удовлетворении требований о возмещении убытков.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

Пунктами 11 - 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" установлено, что, применяя статью 15 ГК РФ, следует учитывать, что по общему правилу лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Возмещение убытков в меньшем размере возможно в случаях, предусмотренных законом или договором в пределах, установленных гражданским законодательством.

По делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ). Размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности.

По смыслу пункта 1 статьи 15 ГК РФ в удовлетворении требования о возмещении убытков не может быть отказано только на том основании, что их точный размер невозможно установить.

В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела, исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное. Если лицо несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности (например, пункт 3 статьи 401, пункт 1 статьи 1079 ГК РФ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (часть 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом (пункт 2 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно обязательным требованиям закона, территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом; предоставлять страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Как справедливо заключил суд первой инстанции, из положений статьи 38 указанного Закона следует, что территориальный фонд по обращению страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации территориальный фонд принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации в соответствии с частью 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, как справедливо заключил суд первой инстанции, являются договорами возмездного оказания услуг.

Судом установлено и следует из материалов дела, что отношения ООО "Росгосстрах-Медицина" и ТФОМС основаны на заключенном 30.12.2015 договоре N 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, отношения между ООО "Росгосстрах-Медицина" и ООО "Андромед" основаны на договоре оказания и оплаты медицинской помощи от 01.01.2015 N 65.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ООО "Андромед" взыскана задолженность в размере 315 042 рублей 67 копеек, в том числе: долг в размере 300 569 рублей 15 копеек за декабрь 2015 года, май 2016 года и пени, начисленные за период с 23.01.2016 по 04.07.2016 в сумме 14 473 рублей 52 копеек, а также 9 300 рублей 74 копеек в возмещение судебных расходов в связи с выявленными обстоятельствами неполноты объема финансирования оказанной клинической больницей медицинской помощи.

Судебная коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что поскольку ООО "Росгосстрах-Медицина" понесло реальные убытки, связанные с оплатой фактически оказанных медицинским учреждением услуг застрахованным гражданам, то у ответчика возникла обязанность перед страховой организацией по их возмещению.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательств наличия оснований, предусмотренных частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ для отказа в оплате дополнительных расходов и обоснованность отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, вопреки статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ответчиком в материалы дела не представлено.

При этом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, факт оказания застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016.

Поскольку медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям, они подлежали оплате, в этой связи, как верно констатировал суд первой инстанции, у ТФОМС возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Ссылка апеллянта на то, что в адрес фонда не поступало обращений от истца в отношении оплаты сверхнормативных объемов ООО "Андромед" из средств нормированного страхового запаса признается судебной коллегией несостоятельной, поскольку опровергается письмом истца от 13.01.2016 и ответом ответчика на него от 18.01.2016 (т. 2, л. д. 4 - 6), письмом истца от 14.06.2016 N 387 (т. 1. Л. д. 87 - 88) с отметкой фонда, которое оставлено последним без ответа.

С учетом изложенного вывод суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания с ТФОМС Смоленской области в пользу истца 300 569 рублей 15 копеек - суммы основного долга, взысканного согласно решению Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016, является правильным.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в части взыскании с ответчика убытков, в состав которых входят: взысканные решением Арбитражного суда Смоленской области от 01.11.2016 по делу N А62-4596/2016 с истца в пользу ООО "Андромед" неустойки в размере 14 473 рублей 52 копеек, расходы по уплате госпошлины в сумме 9 300 рублей 74 копеек и судебные расходы на оплату услуг представителя, взысканные на основании определения от 27.03.2017 в рамках дела N А62-4596/2016, в размере 65 408 рублей, суд первой инстанции правомерно исходил из недоказанности истцом причинно-следственной связи между несением им данных расходов, так как взыскание указанных расходов на основании судебных актов по указанному выше делу являются следствием правового поведения самого истца.

Каких-либо возражений относительно данного вывода суда первой инстанции не содержится ни в апелляционной жалобе, ни в отзыве истца на апелляционную жалобу.

Прекращая производство по делу в части требования о взыскании с ответчика штрафа в размере 1 621 рубля 72 копеек, судом первой инстанции обоснованно принят отказ от данного требования, который не противоречит закону и не нарушает прав других лиц.

Доводы апелляционной жалобы фонда направлены на переоценку установленных судом фактических обстоятельств дела во взаимосвязи с вышеприведенными нормативными положениями и не подтверждают неправомерность выводов суда первой инстанции, в связи с чем оснований для ее удовлетворения у судебной коллегии не имеется.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 12.03.2018 по делу N А62-7524/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Н.В. Еремичева

Судьи

Д.В. Большаков Е.В. Мордасов