Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 16 августа 2018 г. N 02АП-5514/18

г. Киров

16 августа 2018 г.

Дело N А29-8424/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 16 августа 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 августа 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Минаевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца: Василевицкого А.М, действующего на основании доверенности от 14.03.2018 N 05/21,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы

общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

и Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 28.05.2018 по делу N А29-8424/2017, принятое судом в составе судьи Войнова С.А.,

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница"

(ИНН: 1101487135, ОГРН: 1031100403443)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

о взыскании денежных средств,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница" (далее - Истец, Больница) обратилось с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Республики Коми к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - Ответчик, ООО "РГС-Медицина", Общество) о взыскании средств, затраченных на оказание услуг, включенных в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования, и снятых с оплаты в общей сумме 18 716 736,13 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 28.05.2018 иск удовлетворен.

ООО "РГС-Медицина" с принятым решением суда не согласилось и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что оказанные услуги подлежат оплате только в пределах установленных лимитов.

За увеличением выделенных на 2016 объемов Истец в Комиссию по разработке территориальной программы не обращался, тогда как законом или договором изменение объемов медицинской помощи не предусмотрено.

О том, что оплате подлежат услуги в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец знал уже при заключении договора.

Оплата оказанной медицинской помощи возможна исключительно после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, результаты которого отражены в Акте от 26.12.2016 N 110060/4568 медико-экономического контроля счета N 1 от 21.12.2016.

С учетом изложенного, Ответчик считает, что решение от 28.05.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" в отзыве на апелляционную жалобу Общества считает доводы Ответчика законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению судом апелляционной инстанции.

В свою очередь Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд) с принятым решением суда также не согласилось и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя жалобы, поскольку Больница включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Больницей в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, были оплачены страховой медицинской организацией средствами обязательного медицинского страхования; оплата произведена в соответствии с тарифным соглашением по установленным тарифам и в пределах утвержденных объемов медицинской помощи; услуги, оказанные сверх утвержденных объемов, оплате не подлежат.

Соответственно, Фонд считает, что решение от 28.05.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельств дела.

ООО "Росгосстрах-Медицина" в отзыве на апелляционную жалобу Фонда полностью поддержало доводы жалобы, а также изложил дополнительно свою позицию по апелляционной жалобе, указав, что судом сделаны выводы, не соответствующие обстоятельствам дела, основаны на неправильном применении правовых норм, регулирующих спорные правоотношения.

А именно: из положений договора от 01.01.2015 следует, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, поэтому ее обязанность по оплате возникает именно только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Кроме того, суд первой инстанции не учел, что участие медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования не является обязательным, поскольку каждая медицинская организация принимает самостоятельное решение о вхождение в систему ОМС.

Больница представила отзыв на апелляционные жалобы Общества и Фонда, в котором выразила несогласие с изложенными в них доводами, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит в удовлетворении жалоб отказать.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, Ответчик заявил ходатайство о рассмотрении дела без участия своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Ответчика и третьего лица.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Больницы изложил свою позицию по отзыву на жалобы.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми от 28.05.2018 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в отношении оплаты оказанных услуг, включенных в реестр медицинской помощи, между Больницей и ООО "РГС-Медицина" возникли разногласия, что и послужило основанием для направления иска в суд.

Арбитражный суд Республики Коми, руководствуясь Федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323), от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326), статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н), требования Истца признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалоб, отзывов на жалобы, выслушав представителя Истца, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполнятся надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом N 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

При этом федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона N 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 3 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Таким образом, медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15, статей 1 и 6, статьи 38 Закон N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), приложением N 1 которых является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение).

Согласно пунктам 112, 112.2 Правил, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Соответственно, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2015 между ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация) и Больницей (организация) заключен договор N 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого (пункт 1) организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (с учетом дополнительных соглашений от 01.01.2015 N 1, от 01.12.2015 N 2, от 08.12.2015 N 3, от 22.04.2016 N 4, от 28.11.2016 N 5, от 12.01.2017 N 6).

По условиям пунктов 9, 10 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В спорный период договор от 01.01.2015 N 1 являлся действующим.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Во исполнение договора от 01.01.2015 N 1 Больница в период с 01.01.2016 по 31.12.2016 оказывала медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.

Актом N 110060/4568 от 26.12.2016 медико-экономического контроля счета N 1 от 21.12.2016 Общество отказало Больнице в оплате 19 156 382,80 руб. по причине включения в реестр медицинской помощи в объеме сверх территориальной программы ОМС.

28.12.2016 Больница направила Обществу претензию, потребовав произвести оплату услуг в полном объеме, что Обществом исполнено не было.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, равно как и размер стоимости оказанных услуг, Ответчик не опроверг.

При таких обстоятельствах, учитывая, что действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, судом первой инстанции был сделан правильный вывод о наличии у Истца права требовать оплаты в соответствии с утвержденными тарифами стоимости фактически оказанных Институтом медицинских услуг сверх установленного объема, поскольку услуги были оказаны по страховым случаям в системе обязательного медицинского страхования.

Довод Общества о недостатке средств и об отсутствии возможности оплачивать медицинские услуги сверх установленного лимита апелляционный суд отклоняет.

Как уже было указано выше, в силу пункта 123 Правил объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

То есть объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают проведение корректировки.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Довод Общества о том, что суд первой инстанции не дал правовой оценки доводам Ответчика и соответствующим доказательствам, апелляционный суд не принимает в силу его противоречия материалам дела, а также считает, что фактически Общество настаивает на иной оценке его позиции судом первой инстанции, что в отсутствие доказательств, опровергающих выводы суда первой инстанции, не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Ссылка Фонда на судебную практику апелляционным судом не принимается, так как названные Фондом судебные акты приняты судами по конкретным делам с учетом конкретных обстоятельств, поэтому не имеют правового значения для рассмотрения данного дела.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Республики Коми от 28.05.2018 законным и обоснованным, принятыми при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела.

Оснований для удовлетворения жалоб Общества и Фонда по изложенным в них доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе Общества относятся на заявителя жалобы.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по его апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 28.05.2018 по делу N А29-8424/2017 оставить без изменения, а апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) и Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355) - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Т.В. Хорова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Е.В. Минаева