Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29 июня 2018 г. N 15АП-8712/18

город Ростов-на-Дону

29 июня 2018 г.

дело N А32-9638/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 июня 2018 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сулименко Н.В.

судей Д.В. Николаева, А.Н. Стрекачёва

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ситдиковой Е.А.

при участии:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": представитель Пискорский В.А. по доверенности от 12.04.2017, представитель Сареева Ю.И. по доверенности от 15.01.2018,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края: представитель Кнышов П.А. по доверенности от 09.01.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 25.04.2018 по делу N А32-9638/2018

по заявлению акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края

о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

принятое судьей Гордюком А.В.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ответчик) о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 12 837 611,41 руб.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.04.2018 по делу N А32-9638/2018 с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" взыскана задолженность в сумме 12 837 611,41 руб., а также 87 188 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с решением суда от 25.04.2018 по делу N А32-9638/2018, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обратился в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что суд первой инстанции неполно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. По мнению апеллянта, истец не доказал факт недостаточности целевых денежных средств, не представил: выписку с расчетного счета, реестр платежных документов, отчет об использовании целевых средств, сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, акты сверки расчетов с медицинскими организациями, с которыми у истца заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, сведения об остатке целевых средств. По мнению апеллянта, в заявке истца отсутствовали основания, предусмотренные для предоставления средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Апеллянт указал, что в ходе проверки комиссия не нашла подтверждения потребности страховой медицинской организации в денежных средствах на сумму 12 837 611,41 руб., что подтверждается актом N 8 от 05.03.2018 и актом N 9 от 27.03.2018 внеплановой проверки в Краснодарском филиале акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Краснодарского края от 25.04.2018 по делу N А32-9638/2018 проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просит обжалованный судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считает выводы суда соответствующими установленным по делу обстоятельствам и нормам Гражданского кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали правовые позиции по спору.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 27.12.2011 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края и ООО "Муниципальная страховая компания г. Краснодара - Медицина" в соответствии со статьёй 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) заключили договор N 01-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении).

По условиям данного договора фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности ООО "МСК-Мед" в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО "МСК-Мед" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

Впоследствии общество с ограниченной ответственностью "МСК-Мед" реорганизовано в акционерное общество "МСК-Мед", а затем присоединено к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ввиду чего все права и обязанности по договору о финансовом обеспечении перешли к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.12.2016 по делу N А32-25075/2016 по иску ООО "Фрезениус Медикал Кеа Кубань" к ООО "МСК-Мед" с последнего взыскана задолженность в размере 12 837 611,41 руб. за медицинскую помощь, оказанную по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" исполнило решение суда в полном объеме, что подтверждается инкассовым поручением от 22.02.2017 N 71298701.

Материалами дела подтверждается, что в связи с изъятием части средств обязательного медицинского страхования, направленных ТФОМС в ООО "МСК-Мед" для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную в январе 2017 года, у ООО "МСК-Мед" перед медицинскими организациями образовалась задолженность по оплате медицинской помощи по ОМС в размере 12 837 611,41 руб.

В связи с нехваткой денежных средств, выделенных для оплаты счетов, выставленных медицинскими учреждениями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, с которыми у страховой компании заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, акционерное общество "МСК-Мед", а в последующем акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" неоднократно обращались в ТФОМС с заявкой о восстановлении целевых средств из средств ненормированного страхового запаса.

Так, АО "МСК-Мед" обратилось в фонд с заявкой от 26.09.2017 на предоставление недостающих целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи, указав, в том числе, на денежные средства в размере 12 837 611,41 руб., списанные с расчетного счета для погашения задолженности перед ООО "Фрезениус Медикал Кеа Кубань", недостающие для оплаты медицинским организациям оказанной медицинской помощи с сентября 2017 года.

По итогам проверки заявки на предоставление средств ненормированного страхового запаса письмом от 10.10.2017 N 4543 фонд отказал в выделении средств в размере 12 837 611,41 руб., мотивировав отказ отсутствием оснований предоставления средств ненормированного страхового запаса для погашения задолженности на основании судебных актов, а также тем, что средства ненормированного страхового запаса на конкретный финансовый год не учитывают расходы предыдущих периодов.

Впоследствии АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Краснодарского филиала повторно обращалось в ТФОМС с заявками на предоставление средств ненормированного страхового запаса: от 30.10.2017 N ГМФ 60/111, от 24.11.2017 N ГМФ 60/297, от 21.12.2017 N ГМФ 60-525, от 23.01.2018 N Р-23/188. На все заявки ответчик ответил отказом в предоставлении денежных средств.

15.12.2017 истец направил в ТФОМС досудебную претензию, на которую ТФОМС также ответил отказом, сославшись на то, что бюджет ТФОМС не предусматривает средства на оплату медицинской помощи прошлых периодов.

Не согласившись с отказом фонда, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"" обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 12 837 611,41 руб.

Исследовав материалы дела по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дав надлежащую правовую оценку доводам лиц, участвующих в деле, суд первой инстанции удовлетворил требование истца, обоснованно приняв во внимание нижеследующее.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

В данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.12.2016 по делу N А32-25075/2016, в соответствии с которым подтверждена обязанность правопредшественника истца уплатить медицинской организации за оказание медицинской помощи по ОМС задолженность в размере 12 837 611,41 руб.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

Фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования медицинских организаций - средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся:

наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Указанный перечень является закрытым.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи (наличие у истца остатка целевых средств ОМС, отсутствие на момент рассмотрения заявки истца и вынесения решения средств в нормированном страховом запасе территориального фонда либо доказательства необоснованности дополнительно запрашиваемых средств), в материалы дела ответчик не представил.

Суд первой инстанции проверил и обоснованно отклонил довод ответчика о том, что бюджет фонда на 2018 год не предусматривает средства на оплату медицинской помощи прошлых периодов, поскольку ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

Довод ответчика о том, что истцом при подаче заявки на выделение средств ненормированного страхового запаса не предоставлялись подтверждающие документы на сумму исковых требований (счета, акты сверок с медицинской организацией, отчеты о пролеченных больных и т.п.) обоснованно отклонен судом, поскольку указанные документы являлись предметом рассмотрения в рамках дела N А32-25075/2016, в котором ответчик выступал третьим лицом. По делу принято вступившее в законную силу решение.

С учётом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что предусмотренные Законом N 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса фонда отсутствуют, а исковые требования подлежат удовлетворению.

Довод апеллянта о том, что истец не представил доказательства, подтверждающие недостаточность целевых денежных средств, подлежит отклонению, поскольку обоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств установлена решением Арбитражного суда Краснодарского края от 25.12.2016 по делу N А32-25075/2016.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, не могут служить основанием для отмены обжалованного судебного акта, поскольку не опровергают сделанных судом выводов и направлены по существу на переоценку доказательств и обстоятельств, установленных судом первой инстанций. Оснований для переоценки фактических обстоятельств дела или иного применения норм материального права у суда апелляционной инстанции не имеется.

Арбитражный суд первой инстанции полно и всесторонне выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, не допущено.

Оснований для отмены или изменения обжалованного судебного акта по доводам, приведенным в апелляционной жалобе, у судебной коллегии не имеется.

На основании вышеизложенного, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 25.04.2018 по делу N А32-9638/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

Председательствующий

Н.В. Сулименко

Судьи

Д.В. Николаев А.Н. Стрекачёв