Вход
Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28 июня 2018 г. N 01АП-2609/18
|
г. Владимир |
|
|
28 июня 2018 г. |
Дело N А43-16843/2017 |
Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2018 года.
Полный текст постановления изготовлен 28 июня 2018 года.
Первый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Богуновой Е.А.,
судей Долговой Ж.А., Волгиной О.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мухиной Е.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 по делу N А43-16843/2017, принятое судьей Верховодовым Е.В. по иску Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1034316527431, ИНН 4347010468) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219, ИНН 5253001734), при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Инфекционная клиническая больница" (ОГРН 1174350003630, ИНН 4345462412), о взыскании 1 407 592 руб.,
в судебном заседании приняли участие представители:
от истца - Кропачева С.Ю. по доверенности от 09.01.2018 N К-2018-12 (сроком по 31.12.2018, т.4 л.д.111);
от ответчика - Зотова Ю.И. по доверенности от 12.01.2018 N 19 (сроком по 31.12.2018, т.4 л.д.110), Пестова М.Ю. по доверенности от 12.01.2018 N 26 (сроком по 31.12.2018, т.4 л.д.109);
от третьего лица - не явился, извещен,
установил:
Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - истец, ТФОМС Кировской области) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ответчик, ТФОМС Нижегородской области) о взыскании 1 407 592 руб. (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Инфекционная клиническая больница".
Решением от 22.02.2018 Арбитражный суд Нижегородской области отказал в удовлетворении исковых требований.
Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Кировской области обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель указывает на то, что ТФОМС Кировской области оплата оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Нижегородской области, была осуществлена КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница" в строгом соответствии с действующими тарифами на оплату медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением.
Пояснил, что Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования не являются нормативным правовым актом и разработаны с целью разъяснения вопросов формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.
Считает, что судом не применены нормы права, подлежащие применению, в частности, пункт 1 части 1 статьи 20, части 3 статьи 30, статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункт 133 Правил ОМС, Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к Правилам ОМС), Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.11.2011 N 15н. Вместе с тем, в соответствии с вышеперечисленными нормами права, территориальные фонды не вправе устанавливать тарифы (в том числе поправочные коэффициенты) поскольку это полномочия Комиссии.
Апеллянт также отметил то обстоятельство, что по всем спорным случаям оказания медицинской помощи был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по результатам которого никаких нарушений, влекущих неоплату медицинской помощи, не выявлено, о чем свидетельствуют соответствующие акты, имеющиеся в материалах дела.
В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.
Представители ответчика в судебном заседании и в отзыве указали на законность и обоснованность принятого решения.
В порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство неоднократно откладывалось.
После отложения истец поддержал доводы, изложенные в жалобе и в дополнениях к ней.
Ответчик в судебном заседании, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 14.06.2018 был объявлен перерыв до 21.06.2018.
После перерыва истец не явился, представители ответчика поддержали ранее изложенную позицию по делу.
Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие истца и третьего лица, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Исследовав доводы жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.
Как следует из материалов дела и установлено судом, в 2016 году Кировским областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Инфекционная клиническая больница" (КО ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница") оказана медицинская помощь по коду заболевания по международной классификации болезней (МКБ-10) В 18.2 (хронический вирусный гепатит С) следующим лицам.
|
N |
Единый номер полиса |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
N истории болезни |
Номер счета |
Дата счета |
Сумма неоплаты по счету (руб.) |
|
1 |
5248530897000144 |
07.04.2016 |
04.05.2016 |
215дс |
22000-2016-15 |
28.06.2016 |
281518,43 |
|
2 |
5248530897000144 |
05.05.2016 |
01.06.2016 |
286дс |
22000-2016-20 |
27.07.2016 |
281518,44 |
|
3 |
5248530897000144 |
02.06.2016 |
30.06.2016 |
373дс |
22000-2016-20 |
27.07.2016 |
281518,44 |
|
4 |
5250620825000640 |
12.07.2016 |
08.08.2016 |
504дс |
22000-2016-31 |
30.09.2016 |
281518,44 |
|
5 |
5249900848001625 |
12.07.2016 |
08.08.2016 |
505дс |
22000-2016-31 |
30.09.2016 |
281518,44 |
|
6 |
5250620825000640 |
09.08.2016 |
05.09.2016 |
582дс |
22000-2016-34 |
28.10.2016 |
132217,44 |
|
7 |
5248410894000555 |
22.08.2016 |
19.09.2016 |
612дс |
22000-2016-34 |
28.10.2016 |
132217,44 |
|
8 |
5249240890000807 |
08.08.2016 |
05.09.2016 |
551дс |
22000-2016-34 |
28.10.2016 |
132217,44 |
|
9 |
5249240890000807 |
06.09.2016 |
03.10.2016 |
663дс |
22000-2016-36 |
25.11.2016 |
132217,44 |
|
10 |
5248410894000555 |
20.09.2016 |
17.10.2016 |
729дс |
22000-2016-36 |
25.11.2016 |
132217,44 |
|
11 |
5250620825000640 |
06.09.2016 |
03.10.2016 |
684дс |
22000-2016-36 |
25.11.2016 |
132217,44 |
|
12 |
5249240890000807 |
04.10.2016 |
31.10.2016 |
768дс |
22000-2016-36 |
25.11.2016 |
132217,44 |
|
13 |
5248410894000555 |
18.10.2016 |
14.11.2016 |
815дс |
22000-2016-41 |
23.12.2016 |
132217,44 |
Спорные случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Нижегородской области оплачены ТФОМС Кировской области КОГБУЗ "Инфекционная клиническая больница", что подтверждено заявителем платежными поручениями от 29.06.2016 N 387269, от 28.07.2016 N 545817, от 30.09.2016 N 880674, от 31.10.2016 N 142794, от 30.11.2016 N 326044, от 27.12.2016 N 520952, и ответчиком не оспаривается.
В досудебном порядке ТФОМС Нижегородской области отказал в оплате ТФОМС Кировской области по следующим случаям оказания медицинской помощи:
1. История болезни 215дс. 30.06.2016 ТФОМС Кировской области направлен счет от 28.06.2016 N 22000-2016-15. ТФОМС Нижегородской области 05.08.2016 направлен акт от 27.07.2016 N 1019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 05.10.2016 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2016-3228 об оплате данного счета. 18.10.2016 N 01-19/10073 ТФОМС Нижегородской области повторно отклонил оплату данной позиции счета. 27.10.2016 направлено письмо N К-2016-3400 об оплате, 15.11.2016 за N 01-19/11134 направлен отказ от оплаты. 16.12.2016 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 29.11.2016 N 1006 проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой 16.12.2016 составлен акт N 284-Ц-ЭКМП/2016, согласно которому лечебно-диагностические мероприятия проведены своевременно, качественно и в срок, препарат "Викейра Пак" назначался пациенту правомерно, дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи не выявлены. 23.12.2016 ТФОМС Нижегородской области направлено письмо N К-2016-4134 об оплате счета. 06.03.2017 за N 01-27/кб/875 поступил отказ от оплаты.
2. Истории болезни 286дс, 373дс. 28.07.2016 ТФОМС Кировской области направлен счет от 27.07.2016 N 22000-2016-20. ТФОМС Нижегородской области 01.09.2016 направлен акт от 25.08.2016 N 1200 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 10.10.2016 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2016-3249 об оплате данного счета. 15.11.2016 N 01-19/111134 ТФОМС Нижегородской области повторно отклонил оплату данных позиций счета. 16.12.2016 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 29.11.2016 N 1006 проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой 16.12.2016 составлены акты N N 285-Ц-ЭКМП/2016, 286-Ц-ЭКМП/2016, согласно которым лечебно-диагностические мероприятия проведены своевременно, качественно и в срок, препарат "Викейра Пак" назначался пациенту правомерно, дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи не выявлены. 23.12.2016 ТФОМС Нижегородской области направлено письмо N К-2016-4133 об оплате счета. 06.03.2017 за N01-27/кб/875 поступил отказ от оплаты.
3. Истории болезни 504дс, 505дс. 30.09.2016 ТФОМС Кировской области направлен счет от 30.09.2016 N 22000-2016-31. ТФОМС Нижегородской области 07.11.2016 направлен акт от 25.10.2016 N 1582 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 18.11.2016 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2016-3720 об оплате данного счета. 16.12.2016 N 01-19/12418 ТФОМС Нижегородской области повторно отклонил оплату данных позиций счета. 24.01.2017 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 10.01.2016 N 15 проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой 24.01.2017 составлены акты N N 16-Ц-МЭЭ/2017, 18-Ц-МЭЭ/2017, согласно которым замечания по ведению медицинской документации не выявлены, объем медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи соответствуют записям в первичной медицинской документации, медицинская помощь оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 07.02.2017 ТФОМС Нижегородской области направлено письмо NК-2017-506 об оплате счета. 06.03.2017 за N01-27/кб/875 поступил отказ от оплаты.
4. Истории болезни 551дс, 582дс, 612дс. 02.11.2016 ТФОМС Кировской
области направлен счет от 28.10.2016 N 22000-2016-34. ТФОМС Нижегородской области 06.12.2016 направлен акт от 25.11.2016 N 1787 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 12.01.2017 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 21.12.2016 N 1104 проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлены акты N N 4-Ц-МЭЭ/2017, 5-Ц-МЭЭ/2017, 6-Ц-МЭЭ/2017, согласно которым замечания по ведению медицинской документации не выявлены, объем медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи соответствуют записям в первичной медицинской документации, медицинская помощь оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 27.01.2017 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2017-174 об оплате данного счета. 06.03.2017 за N 01-27/кб/875 поступил отказ от оплаты.
5. Истории болезни 663дс, 684дс, 729дс, 768дс. 30.11.2016 ТФОМС Кировской области направлен счет от 25.11.2016 N 22000-2016-36. ТФОМС Нижегородской области 23.12.2016 направлен акт от 14.12.2016 N 1941 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 24.01.2017 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 10.01.2017 N 17 проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлены акты N N 19-Ц-МЭЭ/2017, 20-Ц-МЭЭ/2017, 34-Ц-МЭЭ/2017, 35-Ц-МЭЭ/2017, согласно которым замечания по ведению медицинской документации не выявлены, объем медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи соответствуют записям в первичной медицинской документации, медицинская помощь оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 07.02.2017 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2017-502 об оплате данного счета. 06.03.2017 за N 01-27/кб/875 поступил отказ от оплаты.
6. История болезни 815дс. 26.12.2016 ТФОМС Кировской области направлен счет от 23.12.2016 N 22000-2016-41. ТФОМС Нижегородской области 30.01.2017 направлен акт от 27.01.2017 N 65 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 28.02.2017 на основании приказа ТФОМС Кировской области от 28.02.2017 N172 проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт N 68-Ц-МЭЭ/2017, согласно которому замечания по ведению медицинской документации не выявлены, объем медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи соответствуют записям в первичной медицинской документации, медицинская помощь оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 21.03.2017 ТФОМС Кировской области направил ответчику повторное письмо N К-2017-1027 об оплате данного счета. 07.04.2017 за N 01-19/3696 поступил отказ от оплаты.
Впоследствии, частично признав правомерность обращения к ТФОМС Нижегородской области, ответчик перечислил денежные средства в размере 1 057 739 руб. 52 коп. истцу - ТФОМС Кировской области, в связи с чем последний уточнил размер исковых требований, о чем указано ранее.
В обоснование отказов от оплаты медицинской помощи пациентам с диагнозом хронический вирусный гепатит С (код заболевания по МКБ-10 - В 18.2) в части, превышающей признанные ответчиком требования, ТФОМС Нижегородской области сослалось на превышение норматива финансовых затрат, установленных Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, являющимся приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382; на то, что данная медицинская помощь не установлена базовой программой обязательного медицинского страхования; на нарушение пункта 4.2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2015 N11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 N8089/21-й, согласно которому коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой клинико-статистической группы (далее - КСГ) на федеральном уровне и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.
Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.
Отказывая в удовлетворении исковых требований, Арбитражный суд Нижегородской области руководствовался следующими нормами материального права, применение которых суд апелляционной инстанции считает правильным.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.
Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Исходя из положений статьи 3 Закона N236-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.
Согласно статье 35 Закона N326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Исходя из положений статьи 36 Закона N326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 8 статья 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в которых установлен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.
Пунктом 133 указанных Правил установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.
Согласно пункту 134 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой.
Согласно пункту 147 Правил ОМС не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.
В рассматриваемый период действовала Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", в которой установлено, что в рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
В соответствии с 1 программы программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.
В силу части 1 статьи 37 Закона N323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Согласно части 4 статьи 37 Закона N323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния)
В силу частей 2, 3 названной статьи Закона N323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Применительно к медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C действует Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C, утвержденный приказом Минздрава России от 07.11.2012 685н (зарегистрирован в Минюсте России 23.01.2013 N26699).
Указанный стандарт не предусматривает лечение препаратом "Викейра Пак" в условиях дневного стационара продолжительностью 28 дней, 12 недель полный курс.
Клинические рекомендации, направленные Минздравом России письмом от 03.09.2014 N 17-00-6444 по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С, также не содержат примененную схему лечения препаратом "Викейра Пак".
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 N 2724-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи" не содержит комплексный препарат омбитасвир, паритапревит/ритонавир и дасабувир ("Викейра Пак"), в связи с чем он не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Указанный препарат (омбитасвир, паритапревит/ритонавир и дасабувир ("Викейра Пак")) включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов только на 2018 в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 23.10.2017 N2323-р.
Таким образом, истцом предъявлена к оплате в порядке межтерриториальных расчетов стоимость медицинской помощи по видам, не входящим в базовую программу.
Также суд апелляционной инстанции учитывает, что во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" совместным письмом от 24.12.2015 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 8089/29-и утверждены "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2016 году (далее - Методические рекомендации).
В дополнение к вышеуказанным Методическим рекомендациям, письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 января 2016 N 362/21-3/и утверждена расшифровка групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, условиях дневного стационара в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10), Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н, дополнительными критериями (в виде файлов "Расшифровка КСГ КС", "Расшифровка КСГ ДС"), а также Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (в виде файла "Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев").
Согласно Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области на 2016 год оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара должна была проводиться по КСГ, в соответствии с пп. 2.4.2.1 и 2.4.2.2.
Методическими рекомендациями предусмотрено, какие коэффициенты территориальные фонды вправе устанавливать на уровне субъекта федерации и какие установлены императивно на федеральном уровне.
Как следует из материалов дела, в расчете стоимости законченного случая лечения, представленном Кировским областным ТФОМС, указаны данные, не соответствующие положениям Методических рекомендаций.
По спорным историям болезни N 215дс, N 286дс, N373дс, N504дс, N505дс в расчете Кировского областного ТФОМС указано, что медицинская помощь предъявлена к оплате в соответствии по КСГ 13119 "Противовирусная терапия по безинтерфероновой схеме лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (генотипы 1)".
Данная группа (КСГ 13119) отсутствует в Методических рекомендациях, и, следовательно, не включена в базовую программу ОМС, только в рамках, которой возможно осуществление межтерриториальных расчетов.
Учитывая вышеизложенное, Первый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу, что истцом предъявлена к оплате в порядке межтерриториальных расчетов стоимость медицинской помощи по видам, не входящим в базовую программу, что противоречит требованиям пункта 147 ОМС.
В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Распределение бремени доказывания должно строиться в соответствии с особенностями заявленного истцом требования, а также обстоятельств, указанных ответчиком в качестве основания для отказа в удовлетворении заявленных требований.
В нарушение статьи 65 АПК РФ истец не доказал включение в предъявленные к оплате спорные счета стоимости медицинской помощи, входящей в базовую программу.
Также суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что расчет стоимости законченного случая лечения, примененный истцом, не соответствует установленные требованиям.
При указанных обстоятельствах Арбитражный суд Нижегородской области обоснованно отказал истцу в удовлетворении заявленных требований.
С учетом изложенного обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.
Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.
Все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.02.2018 по делу N А43-16843/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.
|
Председательствующий судья |
Е.А. Богунова |
|
Судьи |
Ж.А. Долгова |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.