Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 июля 2018 г. N 17АП-7492/18

г. Пермь

10 июля 2018 г.

Дело N А50-3055/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 июля 2018 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Савельевой Н. М.

судей Васильевой Е.В., Голубцова В.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ситниковой Т.В.

при участии:

от истца ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ - Девятерикова И.Н. - представитель по доверенности от 10.01.2018 г.

от ответчика ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ "ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ АКАДЕМИКА ВАГНЕРА ЕВГЕНИЯ АНТОНОВИЧА" Г. БЕРЕЗНИКИ - Оносова Т.П. - представитель по доверенности 04.04.2018 г.

от третьих лиц - не явились, извещены надлежащим образом

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев апелляционную жалобу истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 12 апреля 2018 года

по делу N А50-3055/2018,

принятое судьей Т.С.Герасименко

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края "Краевая больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича" г. Березники (ОГРН 1185958011051, ИНН 5911079090)

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация РЕСО-Мед", Страховая медицинская компания "Астрамед-МС", акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания", общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина"

о взыскании 5 721 506,91 руб.

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - истец, Фонд) обратился с иском о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича" г. Березники денежных средств в размере 5 721 506,91 руб.

Определением от 05.04.2018 произведена замена ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича" г. Березники (ОГРН 1165958051962, ИНН 5911075169) на его правопреемника - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Краевая больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича" г. Березники (ОГРН 1185958011051, ИНН 5911079090) (далее - ответчик, Учреждение).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 12 апреля 2018 года иск удовлетворен частично. Взыскано с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Краевая больница имени Академика Вагнера Евгения Антоновича" г. Березники (ОГРН 1185958011051, ИНН 5911079090) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) санкции в сумме 136 552 (Сто тридцать шесть тысяч пятьсот пятьдесят два) рубля 50 копеек. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части отказа в удовлетворении исковых требований и вынести новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование доводов истец указывает на то, что материалами дела подтверждается, что оплата работы операционной бригады ответчика и стоимость медикаментов и расходных материалов необоснованно оплачена дважды как за счет личных средств пациентов, так и средствами обязательного медицинского страхования в составе случая по оплате хирургического лечения катаракты, что является недопустимым, поскольку болезни глаза и его придаточного аппарата входят в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год. Указанное обстоятельство является основанием для применения к ответчику финансовых санкций.

Ответчик с доводами, изложенными в апелляционной жалобе не согласен, просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения по основаниям, указанным в отзыве на жалобу. Указывает на отсутствие оснований для уменьшения оплаты, поскольку плата с пациентов взималась исключительно за установку линзы импортного производства, в то время как территориальной программой за счет средств ОМС может быть оплачена операция по имплантации интраокулярной линзы отечественного производства. Ответчик решение суда в части удовлетворения исковых требований в суде апелляционной инстанции не оспаривает.

Судебное заседание проведено в порядке ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие третьих лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в обжалованной части.

Как следует из материалов дела, на основании приказа ТФОМС Пермского края от 01.11.2016 N 556 экспертами ТФОМС Пермского края проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК "Городская больница им. академика Вагнера Е.А." г. Березники за период с 01.01.2015 по 31.12.2015. Результаты контрольных мероприятий оформлены актами реэкспертизы от 02.03.2017 NN 34, 35, 36 и N 39.

Согласно выводам экспертов ТФОМС Пермского края, изложенным в актах реэкспертизы от 02.03.2017 N N 34, 35, 36 и N 39, предшественником ответчика - ГБУЗ ПК "Городская больница N 2" г. Березники допущены нарушения, выразившиеся в том, что медицинская организация взымала денежные средства за установку интраокулярных линз с пациентов, которым медицинская помощь оказана за счет средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем уменьшена оплата медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи.

Сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 5 721 506,91 руб., в том числе по акту реэкспертизы от 02.03.2017 N 34 - 46 975,25 руб., по акту реэкспертизы от 02.03.2017 N 35 - 254 630,25 руб., по акту реэкспертизы от 02.03.2017 N 36 - 5 215 727,16 руб., по акту реэкспертизы от 02.03.2017 N 39 - 204 174,25 руб.

17.07.2017 истцом в адрес ответчика направлена претензия об уплате в бюджет Фонда вышеуказанных сумм.

Поскольку в добровольном порядке суммы уменьшения оплаты и штрафов ответчиком по требованию истца не оплачены, Фонд обратился за их взысканием в судебном порядке.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, пришел к выводу, что факт взимания платы с застрахованных лиц, которым оказана услуга по коду А.16.26.093 за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства не может повлечь для Учреждения ответственность на основании п. 1.4 Перечня за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, поскольку территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства.

Заявитель апелляционной жалобы с данными выводами суда не согласен. В обоснование доводов жалобы истец указывает на то, что болезни глаза и его придаточного аппарата входят в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год. При этом, в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно должна оказываться медицинская помощь в объеме, не менее того, что указан в базовой программе. Материалами дела подтверждается, что оплата работы операционной бригады ответчика и стоимость медикаментов и расходных материалов необоснованно оплачена дважды как за счет личных средств пациентов, так и средствами обязательного медицинского страхования в составе случая по оплате хирургического лечения катаракты, что является основанием для применения к медицинской организации финансовой санкции.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 N230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет применение к медицинской организации финансовых санкций.

На территориальном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края (далее - Перечень) утвержден Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде приложения N 19 к Тарифному соглашению на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов. Согласно пункту 1.4 данного Перечня - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, влечет уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости медицинской помощи и возмещение застрахованным лицам средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Таким образом, в соответствии с частью 2 статьи 39 и частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом, в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из анализа содержания федерального и территориального Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует, что ответственность на основании п. 1.4 Перечня предусмотрена за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную исключительно территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 N 427-ПК предусмотрено, что в стационарных условиях застрахованным по ОМС лицам оказывается медицинская помощь при лечении больных с использованием интраокулярных линз (искусственных хрусталиков) отечественного производства.

Таким образом, территориальной программой обязательного медицинского страхования не предусмотрено оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства.

Из содержания актов реэкспертиз, выписок из реестров пролеченных больных, судом первой инстанции установлено, что ответчик оказывал застрахованным лицам медицинскую услугу по коду А.16.26.093 - Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация (представляющая собой согласно клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение возрастной катаракты" фрагментацию вещества хрусталика и эвакуацию его из полости глазного яблока). Плата с пациентов за вышеуказанную услугу не взималась.

Оплата с застрахованных лиц, которым оказана услуга по коду А.16.26.093, производилась за услуги, не входящие в перечень медицинских манипуляций, предусмотренных кодом А.16.26.093, а именно за установку и подбор интраокулярной линзы импортного производства.

Таким образом плата с застрахованных лиц взималась ответчиком за услуги, которые не предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденной Законом Пермского края от 25.12.2014 N 427-ПК.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что факт взимания ответчиком платы с застрахованных лиц за услугу по установке и подбор интраокулярной линзы импортного производства, не подлежащую оплате в соответствии с Территориальной программой за счет ОМС, не может повлечь ответственность, предусмотренную пунктом 1.4 Перечня за нарушение именно Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылки истца на несоответствие территориальной программы в данной части федеральному законодательству, правомерно отклонены судом первой инстанции на том основании, что пунктом 1.4 Перечня ответственность предусмотрена за взимание платы за помощь, предусмотренную территориальной программой, при этом, территориальной программой лечение с использованием интраокулярных линз импортного производства не предусмотрено.

Учитывая, что территориальной программой не предусмотрено в составе тарифа оказание за счет средств ОМС медицинской помощи с использованием интраокулярных линз импортного производства, то следует признать правильным вывод суда первой инстанции, что истцом не доказано, что ответчику производилась оплата указанной медицинской помощи из средств ОМС.

Довод заявителя жалобы о том, что ответчик производил закупки интраокулярных линз в 2015 году отечественного производства "устаревшей модификации", не подтвержден материалами дела.

С учетом изложенного суд первой инстанции законно и обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований.

При указанных обстоятельствах решение Арбитражного суда Пермского края от 12 апреля 2018 года по делу N А50-3055/2018 следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 12 апреля 2018 года по делу N А50-3055/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Н.М. Савельева

Судьи

Е.В. Васильева В.Г. Голубцов