Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 26 июля 2018 г. N 02АП-4783/18

г. Киров

26 июля 2018 г.

Дело N А29-8421/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 24 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 июля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Ившиной Г.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца - Василевицкого А.М., действующего на основании доверенности от 14.03.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми и открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 по делу N А29-8421/2017, принятое судом в составе судьи Тарасова Д.А.,

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница" (ИНН: 1101487135, ОГРН: 1031100403443)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

третьи лица: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

и Министерство здравоохранения Республики Коми (ИНН: 1101486491, ОГРН: 1061101037370)

о взыскании 10 290 706 рублей,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница" (далее - ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница", Больница, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед", Общество, ответчик) о взыскании 9 563 258 рублей 52 копеек стоимости медицинских услуг, оказанных сверх объёмов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 исковые требования ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница" удовлетворены в полном объеме.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Тарифного соглашения на 2016 год, Территориальный фонд указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению Фонда, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Также Территориальный фонд указывает, что истец за увеличением выделенных на 2016 год объемов в Комиссию по разработке территориальной программы не обращался.

АО СК "СОГАЗ-Мед" также не согласилось с принятым решением суда, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы указывает, что счета ответчика за 2016 год были оплачены АО СК "СОГАЗ-Мед" в полном объеме в рамках утвержденных объемов, следовательно, обязательства по оплате, вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация выполнила надлежащим образом; со стороны ответчика все обязательства по договору исполнены в полном объеме и в установленные сроки.

Ссылаясь на статью 30 Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ и Тарифное соглашение, Общество указывает, что годовые плановые объемы финансовых средств на 2016 год, утвержденные Комиссией, установлены в приложении N 19 к Тарифному соглашению; не производится оплата объемов медицинской помощи, выполненных медицинской организацией, сверх объемов, установленных Комиссией и сверх утвержденного для медицинской организации годового объема финансовых средств.

В судебном заседании и в представленном отзыве на жалобы представитель ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница" указал на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалоб просит отказать.

Ответчик и третьи лица о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, АО СК "СОГАЗ-Мед" заявило ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя, Территориальный фонд и Министерство явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика и третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 16.12.2014 между ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" и ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница" был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-25ОС-0003/15 с учётом дополнительных соглашений (т. 1 л.д. 12-55).

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что оплата производится в пределах объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение условий договора ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница" оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за период 01.01.2016 по 31.12.2016.

Страховая компания не оплатила оказанные услуги в сумме 10 290 706 рублей в связи с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных объемов.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 28.12.2016, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 28.12.2016 (т. 1 л.д. 62).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с иском о взыскании стоимости оказанных услуг в размере 9 563 258 рублей 52 копейки (сумма исковых требований уточнена с учетом замечаний, отраженных в актах медико-экономической экспертизы - т. 2 л.д. 127-128).

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя истца, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 N 544 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2016 год.

ГБУЗ РК "Коми республиканская клиническая больница" входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2016 год от 27.01.2016 (т. 1 л.д. 163-169).

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в 2016 году истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам; претензии к качеству у страховой организации отсутствуют (истец уменьшил размер исковых требований с учётом замечаний, отражённых в актах медико-экономической экспертизы). Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.

Доводы заявителей о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Больницей ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 9 563 258 рублей 52 копеек.

Довод АО СК "СОГАЗ-Мед" о том, что законодательство в сфере ОМС не устанавливает в качестве основания предоставление ответчику средств из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) территориального фонда такого основания, как выделение средств СМО для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил N 158н страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 Правил N 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, который указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

На основании изложенного апелляционным судом также отклоняется довод Территориального фонда о том, что истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

Довод АО СК "СОГАЗ-Мед" о том, что требование оплаты услуг сверх цены договора является намерением истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 Гражданского кодекса Российской Федерации, отклоняется апелляционным судом, поскольку порядок и условия исполнения сторонами названного договора в данном случае регулируется не только общими нормами гражданского кодекса, а также - специальным законодательством, принятым во исполнение Закона N 326-ФЗ.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Больницей требования.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения апелляционных жалоб заявителей по доводам, изложенным в них, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционным жалобам относятся на заявителей жалоб. АО СК "СОГАЗ-Мед" уплачена государственная пошлина при подаче апелляционной жалобы.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Территориальный фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию с Фонда не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 по делу N А29-8421/2017 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми и акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Г.Г. Ившина