Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2018 г. N 02АП-6037/18

г. Киров

30 августа 2018 г.

Дело N А29-9306/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 августа 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,

при участии в судебном заседании:

представителей заявителя: Люскова В.А., действующего на основании доверенности от 01.06.2018, Кузьминой Н.В., действующей на основании доверенности от 01.05.2018,

представителей ответчика: Векерле Т.С., действующей на основании доверенности от 12.02.2018 N 05/18, Маракулиной О.П., действующей на основании доверенности от 20.12.2017 N 39/17,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 по делу N А29-9306/2017, принятое судом в составе судьи Махмутова Н.Ш.,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр"

(ИНН: 1101487382, ОГРН: 1021100510419)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице Филиала ООО "Росгосстрах-Медицина" "Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 10278068654810),

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

(ИНН: 7710537160, ОГРН: 1047796244396),

Министерство здравоохранения Республики Коми

(ИНН: 1101486491, ОГРН: 1061101037370),

о признании частично недействительным решения N 20 от 07.04.2017,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - Заявитель, Центр) обратилось с заявлением в Арбитражный суд Республики Коми к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Учреждение, Фонд) о признании незаконным решения от 07.04.2017 N 20 в части уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам экспертизы по 3 случаям оказания медицинской помощи на 9 138,91 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 заявленные требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что пациентки с рубцом на матке должны были подписать именно информированное согласие на самостоятельные роды через естественные родовые пути, отсутствие которого свидетельствует о правомерности вывода Фонда о допущенном Центром нарушении требований законодательства.

Поэтому заявитель жалобы считает, что решение от 18.06.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права, а также неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Центр в отзыве на апелляционную жалобу против изложенных в ней доводов возражает, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит в удовлетворении жалобы отказать.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в письме от 17.08.2018 N 02-37310/18 указала, что подтверждает свою позицию, изложенную в письме от 19.04.2018 N 03-17174/18, из которого усматривается, что отдельной формы информированного добровольного согласия на самостоятельные роды через естественные родовые пути (в том числе при наличии рубца на матке), Минздравом России не утверждено.

ООО "РГС-Медицина" и Министерство здравоохранения Республики Коми отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Третьи лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьих лиц.

В судебном заседании апелляционного суда 30.08.2018, проведенном с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Коми, представители Центра и Фонда изложили свои позиции по рассматриваемому спору.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина" провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в Центре с 01.04.2016 по 31.10.2016, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) N 1673 от 30.11.2016, в котором указано, что была проведена плановая экспертиза качества по 124 случаям стационарной помощи, в ходе которой были выявлены 9 случаев дефектов, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, оплата которых подлежит уменьшению на 39 180,16 руб., из них:

- по коду дефекта 3.2.1 - 4 случая на сумму 11 547,69 руб.,

- по коду дефекта 4.3 - 3 случая на сумму 9 138,91 руб.,

- по коду дефекта 3.4 - 1 случай на сумму 15 385,73 руб.,

- по коду дефекта 4.2 - 1 случай на сумму 3 107,83 руб.

Не согласившись с уменьшением оплаты оказанной медицинской помощи по 5 случаям на сумму 14 965,88 руб., Центр подписал акт N 1673 от 30.11.2016 с разногласиями и направил его в страховую медицинскую компанию.

26.01.2017 Заявитель направил в Сыктывкарский межрайонный филиал ГУ ТФОМС РК письмо N 01-09/268, в котором выразил несогласие по некоторым позициям, указанным в акте ЭКМП N 1673 от 30.11.2016 и к которому приложил претензию на указанный акт.

Фонд, получив претензию Центра, принял решение о проведении реэкспертизы по акту ЭКМП N 1673 от 30.11.2016 по профилю "Акушерство и гинекология" (приказ N 139о от 07.03.2017).

По результатам реэкспертизы был составлен акт N 15 от 27.03.2017, из которого следует, что была проведена реэкспертиза 5 случаев выявленных страховой компанией нарушений, по 3 случаям (медицинские карты стационарных больных NN 2791, 2993, 4008) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением эксперта качества медицинской помощи ТФОМС, по 2 случаям (медицинские карты стационарных больных NN 1820, 1817) экспертом качества медицинской помощи ГУ ТФОМС Республики Коми выявлено неправомерное отнесение экспертом СМО при ЭКМП данных случаев к случаям, имеющим дефекты оказания медицинской помощи.

К акту реэкспертизы приложены экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) по 5 случаям (по медицинским картам N N 1820, 1817, 2791, 4008, 2993), из которых следует, что:

- по медкартам N 2791 и N 2993 при формировании плана родов не взято информированное добровольное согласие беременной на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

К указанным случаям оказания медицинской помощи правомочно применение пункта 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с коэффициентом неоплаты 0,1.

- по медкарте N 4008 - не взято информированное добровольное согласие беременной на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. К случаю оказания медицинской помощи правомочно применение пункта 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с коэффициентом неоплаты 0,1.

Свою позицию в отношении указанных выше 3 случаев эксперт обосновал следующим: "Согласно клинических рекомендаций (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания. хирургическая техника, антибиотико-профилактика, ведение послеоперационного периода" (г.Москва, 06.05.2014 N 15-4/10/2-3190) в показаниях к операции "Кесарево сечение" в пункте N 3 имеются показания при наличии операции на матке, однако, и указания на необязательность взятия информированного добровольного согласия беременной на самостоятельные вагинальные роды при наличии рубца на матке - не содержится.

В разделе "Техника разреза на матке" NB! - "при последующей беременности и в родах пациенты с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки". Из этого следует, что информированное добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке просто необходимо брать.".

Фонд, рассмотрев акт реэкспертизы N 15 от 27.03.2017, принял решение N 20 от 07.04.2017, согласно которому:

- претензия ГБУЗ РК "КРПЦ" признана частично обоснованной,

- изменено решение страховой медицинской организации филиала ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Сыктывкар-Медиципа" по акту ЭКМП N 1673 от 30.11.2016 о неоплате, неполной оплате 9 случаев медицинской помощи ГБУЗ РК "КРПЦ" на сумму 39 180 руб.,

- страховой медицинской организации предписано уменьшить оплату медицинской помощи ГБУЗ РК "КРПЦ" по результатам реэкспертизы (по акту ЭКМП N 1673 от 30.11.2016) по 3 случаям оказания медицинской помощи на сумму в размере 9 138,91 руб.,

- исключить из размера неоплаты медицинской помощи ГБУЗ РК "КРПЦ" по результатам (по акту ЭКМП N 1673 от 30.11.2016) по 2 случаям оказания медицинской помощи сумму в размере 5 826,97 руб.

Центр с решением Фонда N 20 от 07.04.2017 об уменьшении оплаты по 3 случаям оказания медицинской помощи (по медицинским картам NN 2791, 4008, 2993) на сумму 9 138,91 руб. не согласился и обратился с заявлением в суд.

Арбитражный суд Республики Коми, руководствуясь Федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н и от 01.11.2012 N 572н, требования Центра признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, позиции Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, выслушав представителей Центра и Фонда, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Законом N 326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В частности, медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В свою очередь Фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания пунктов 66 и 67 Порядка N 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка N 230, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (приложение N 8); размер санкций согласно перечню содержится в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так, в соответствии с разделом 4 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

Материалами дела подтверждается, что по результатам реэкспертизы были подтверждены случаи оказания медицинской помощи с кодом дефекта 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации согласия застрахованного лица).

Согласно части 9 статьи 20 Закона N 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

Согласно части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 7 статьи 20 Закона N 323-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства.

Настоящим приказом также утверждена форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Однако единая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства Минздравом России не утверждены.

Поскольку дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя па медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, медицинский работник не вправе проводить медицинское вмешательство без предварительного информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н утверждена номенклатура медицинских услуг (далее -Номенклатура медицинских услуг).

Согласно пункту 3 Номенклатуры медицинских услуг перечень медицинских услуг включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Перечень медицинских вмешательств, выполняемых при родоразрешении, в том числе через естественные родовые пути, установлен в разделе приложения N 5 "Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде" к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н.

Роды через естественные родовые пути является естественным физиологическим процессом и не являются медицинским вмешательством, и добровольное информированное согласие на них не требуется (законодательством не установлено иное).

Как уже было указано выше, Фонд в обоснование применения в отношении Центра финансовых санкций в виде снижения стоимости оплаты оказанной медицинской помощи ссылался на Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотико-профилактика, ведение послеродовою периода" (письмо Минздрава РФ N 5-4/10/2-3190 от 06.06.2014.

Однако, вывод эксперта о том, что информированное добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо брать, поскольку пациентки с кесаревым сечением в анамнезе при последующей беременности и в родах угрожаемы по разрыву матки, суд первой инстанции обоснованно не принял, так как наличие рубца на матке не является абсолютным противопоказанием для проведения родов через естественные родовые пути, притом, что взятие отдельного информированного добровольного согласия беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке действующим законодательством не признано обязательным.

В случаях оказания медицинской помощи по медицинским картам N N 2791, 4008, 2993 пациентки давали добровольные информированные согласия на проведение медицинских вмешательств, необходимость применения которых могла возникнуть в ходе течения родов через естественные родовые пути.

Пункт 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусматривает ответственность медицинской организации именно за отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, а не за отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица на каждую манипуляцию, необходимость которой может возникнуть в ходе родов через естественные родовые пути.

Довод Фонда о неприменении судом первой инстанции норм законодательства, регламентирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования, апелляционный суд не принимает, так как наличие между сторонами спора непосредственно о порядке проведения экспертизы, реэкспертизы и вынесения решения N 20 от 07.04.2017 из материалов дела не усматривается.

При оценке довода Фонда о неверном указании судом первой инстанции о том, что по медицинским картам N N 2791, 4008, 2993 все пациентки завершили роды естественным путем, апелляционный суд учитывает, что в отношении данных пациенток судом первой инстанции было указано о проведении одной операции кесарева сечения более 2 лет назад.

Довод Фонда о том, что наличие информированного согласия на совершение медицинских манипуляций не подтверждает, что пациентки были проинформированы о наличии у них права выбора между самостоятельными родами и проведением кесарева сечения, апелляционный суд не принимает, так как непосредственно в информированном согласии невозможно определить и изложить полный список медицинских манипуляций, необходимость в проведении которых может возникнуть у конкретной пациентки.

Оценив приведенные в жалобе доводы, апелляционный суд считает, что они построены на неверной трактовке норм права и фактических обстоятельства дела, что не является основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в них доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 по делу N А29-9306/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355) - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Т.В. Хорова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Л.И. Черных