Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 3 октября 2018 г. N 12АП-11804/18

г. Саратов

03 октября 2018 г.

Дело N А12-9735/2018

Резолютивная часть постановления объявлена - 01.10.2018 года.

Полный текст постановления изготовлен - 03.10.2018 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Землянниковой В.В.,

судей Комнатной Ю.А., Кузьмичева С.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Пудовой В.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО"

на решение Арбитражного суда Волгоградской области от 23 июля 2018 года по делу N А12-9735/2018 (судья Пильник С.Г.)

по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО" (ОГРН 1133443031963, ИНН 3443925480, 400137, г. Волгоград, ул. 8-й Воздушной армии, д. 9А)

к Государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Волгоградской области (ОГРН 102343856123, ИНН 3445916210, 400005, г. Волгоград, пр-кт Ленина, д. 56А)

о признании незаконным в части действий.

по встречному заявлению Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области

к Обществу с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО"

о взыскании средств целевого назначения и санкций.

при участии в судебном заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО" - Колескина Т.А., Ерохин С.В., доверенность от 02.04.2018 (срок доверенности 1 год);

от Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области - Гребенькова О.Н., доверенность N 08-34/67 от 09.01.2018 (срок доверенности по 31.12.2018); Почепцова Е.В., доверенность N 08-34/71 от 09.01.2018 (срок доверенности по 31.12.2018).

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (далее - ООО "Центр ЭКО", общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с заявлением к Государственному учреждению "Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - фонд, орган контроля) о признании незаконными действий фонда в части выводов, изложенных в акте проверки N 6 от 22.02.2018 использования средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.07.2016 по 31.12.2017 о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 4 306 333 руб. 16 коп. на приобретение лекарственных препаратов, не включённых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, а также требования в части уплаты в бюджет денежных средств в сумме 4 306 333 руб. 16 коп. и штрафа в сумме 430 633 руб. 32 коп.

Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с встречным исковым заявлением к ООО "Центр ЭКО" о взыскании денежных средств в сумме 4 736 966 руб. 48 коп., из которых 4 306 333 руб. 16 коп. использованные не по целевому назначению и 430 633 руб. 32 коп. финансовые санкции.

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 23 июля 2018 года заявление ООО "Центр ЭКО" удовлетворены частично.

Суд признал незаконными действия Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" в части выводов, изложенных в акте проверки N 6 от 22.02.2018 использования средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.07.2016 по 31.12.2017 о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 125 125 руб. на приобретение лекарственных препаратов, не включённых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, а также требования в части уплаты в бюджет денежных средств в сумме 125 125 руб. и штрафа в сумме 12 512 руб. 50 коп.

В оставшейся части заявленные требования ООО "Центр ЭКО" оставлены без удовлетворения.

Встречное исковое заявление Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" удовлетворено частично.

С ООО "Центр ЭКО" в пользу Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" взысканы денежные средства в сумме 4 559 328 руб. 98 коп., из которых 4 181 208 руб. 16 коп. использованные не по целевому назначению и 418 120 руб. 82 коп. финансовые санкции.

В оставшейся части встречное исковое заявление Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" оставлено без удовлетворения.

Также суд взыскал с ООО "Центр ЭКО" по встречному исковому заявлению государственную пошлину в размере 45 684 руб. 14 коп.

Общество не согласилось с решением суда первой инстанции и обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части отказа в удовлетворении требований ООО "Центр ЭКО" о признании незаконными действий фонда в части выводов, изложенных в акте проверки N 6 от 22.02.2018 использования средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.07.2016 по 31.12.2017 в сумме 4 559 328 руб. 98 коп., из которых 4 181 208 руб. 16 коп. использованные не по целевому назначению и 418 120 руб. 82 коп. финансовые санкции; в части взыскания с ООО "Центр ЭКО" в пользу Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" денежных средств в сумме 4 559 328 руб. 98 коп., из которых 4 181 208 руб. 16 коп. использованные не по целевому назначению и 418 120 руб. 82 коп. финансовые санкции. Принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований ООО "Центр ЭКО" в полном объеме.

В соответствии с частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Поскольку по данному делу обжалуется часть решения суда первой инстанции, и лица, участвующие в деле не заявили возражений, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" в период с 15.01.2018 по 22.02.2018 на основании приказов директора фонда от 09.01.2018 N 4, N 68 от 07.02.2018 проведена проверка использования ООО "Центр ЭКО" средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования за период 01.07.2016 по 31.12.2017.

В ходе проверки фондом установлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), направленных организацией на приобретение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, в сумме 4 306 333,16 руб., о чем составлен соответствующий акт от 22.02.2018 N 6.

По результатам проверки Фондом в акте изложены требования к ООО "Центр ЭКО" об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования: средства, полученные организацией на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме 4 306 333,16 руб. возвратить в бюджет фонда в течение 10 рабочих дней со дня получения настоящего требования; штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств в размере 430 633, 32 руб. также перечислить на счет фонда.

Не согласившись с выводами и требованиями фонда в вышеназванной части, Общество обратилось за защитой своих прав в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции пришел к выводу о частичном удовлетворении заявленных требований ООО "Центр ЭКО" и требований Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области".

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции находит, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее Федеральный закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (пункт 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 14 статьи 50 Федерального закона N 326-ФЗ, пунктами 2, 3 Положения о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73, на фонд возложена обязанность по осуществлению контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе, проводить проверки и ревизии; предъявлять к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

Пункт 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации дает определение нецелевого использования бюджетных средств, под которым законом признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Из статьи 162 Бюджетного кодекса Российской Федерации следует, что получатель бюджетных средств обеспечивает результативность, целевой характер использования предусмотренных ему бюджетных ассигнований.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 5 пункта 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Обязанность по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, предусмотрена также условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных ООО "Центр ЭКО" с ЗАО "Капитал Медицинское страхование" от 01.01.2015 г. N 215-12/15 (прекратил действовать с 01.08.2016 г. в связи с реорганизацией в форме присоединения ЗАО "Капитал Медицинское страхование" к ООО "РГС-Медицина"), ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 01.01.2015 г. N ГМф-05-ОМ/229/2015, ООО "PГC-Медицина" от 11.01.2016 г. N160-12/16, осуществляющими деятельность в системе ОМС на территории Волгоградской области в 2016-2017 г.г. (п. 5.10 договоров) т. 2 л.д. 132 -149.

Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2016 год, утвержденной Законом Волгоградской области от 16.12.2015 г. N 220-ОД, и разделом 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Законом Волгоградской области от 06.12.2016 г. N 130-ОД установлено, что направления расходования средств обязательного медицинского страхования, формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы обязательного медицинского страхования, а также другие вопросы оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области определяются тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на соответствующий год (т. 1 л.д. 71-108).

Тарифными соглашениями сфере ОМС Волгоградской области от 27.01.2016 г., от 30.12.2016 г. установлены тарифы на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС и статьи расходов, включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, действующих в системе ОМС (т. 3 л.д. 41, 42).

Структура тарифа в 2016-2017 г.г. включала следующие экономически обоснованные и документально подтвержденные расходы медицинских организаций для выполнения территориальной программы ОМС на приобретение: лекарственных препаратов, медицинских изделий, расходных материалов в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов для медицинского применения при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, стоматологической медицинской помощи (далее - Перечень ЖНВЛП); лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, в случаях нетипичного течения болезни, наличия осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при непереносимости лекарственных препаратов, входящих в Перечень ЖНВЛП, лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты медицинской помощи и Перечень ЖНВЛП, по заключению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

По правилам пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ к полномочиям Фонда относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверок и ревизий.

Порядок проведения Фондом проверок медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования определен приложением N 2 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 г. N 73 "Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями" (далее - Положение).

В соответствии с пунктом 23.2. Положения результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных первичными и отчетными документами. В случае непредставления или неполного представления медицинской организацией документов для проведения проверки в акте проверки приводится их перечень.

По мнению органа контроля, в ходе проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования установлено приобретение ООО "Центр ЭКО" лекарственных препаратов, не включенных в Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденные распоряжениями Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 г. N 2724-р и от 28.12.2016 г. N 2885-р, а именно установлено, что в период с 01.07.2016 по 31.12.2017 приобретены препараты, имеющие следующие международные непатентованные названия: фоллитропин бета, хориогонадотропин альфа, менотропины, эстрадиол в лекарственной форме "драже". Данные препараты приобретены ответчиком под торговыми наименованиями: Мерионал (менотропины), Овитрель (хориогонадотропин альфа), Пурегон (фоллитропин бета), Менопур (менотропины) и Прогинова (эстрадиол в лекарственной форме "драже") на общую сумму 4 306 333,16 руб.

Согласно части 2 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323- ФЗ) при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

В силу части 3 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ допускается назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Пунктом 27 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н, предусмотрено, что по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Для подтверждения законности произведенных расходов по лекарственным препаратам 08.02.2018 в ООО "Центр ЭКО" при проведении проверки направлен запрос на предоставление следующих документов: медицинские карты стационарных больных, в которых отражено количество использованных лекарственных препаратов, не входящих в Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, приобретенных за проверяемый период; журнал врачебной комиссии за проверяемый период; протоколы решения врачебной комиссии о необходимости назначения данных препаратов конкретным пациентам (т. 3 л.д. 35).

12.02.2018 письмом ООО "Центр ЭКО" фонду отказано в предоставлении данных документов (т. 3 л.д. 36).

14.02.2018 на повторный запрос органу контроля также отказано в предоставлении вышеуказанных документов и допуске специалистов фонда для проведения инвентаризации товарно-материальных ценностей, приобретенных за счет целевых средств ОМС (т. 3 л.д. 40).

В связи с непредставлением документов, подтверждающих законность произведенных расходов по закупкам лекарственных препаратов, не входящих в Перстень ЖНВЛП, расходы ООО "Центр ЭКО" на закупку лекарственных препаратов в сумме 4 306 333,16 руб. отнесены фондом к нецелевому использованию.

В рамках плановой комплексной проверки и исходя из программы проверки, являющейся приложением к приказу, проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 10 медицинским картам пациенток ООО "Центр ЭКО".

Представленная первичная медицинская документация отобрана для проведения МЭЭ методом случайной выборки и не исследовалась на предмет обоснованности назначения лекарственных препаратов, не включенных в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП).

В то же время из представленной фондом переписки с обществом следует, что орган контроля неоднократно запрашивал в ООО "Центр ЭКО" первичную медицинскую документацию для подтверждения именно обоснованности назначения и применения за счет средств ОМС лекарственных препаратов, не включенных в перечни ЖНВЛП, для чего срок проведения проверки был продлен до 22.02.2018.

Судом первой инстанции правомерно отмечено, что при проведении проверки в рамках контроля использования полученных медицинской организацией средств ОМС, фондом правомерно исследовались первичные документы - медицинская документация на предмет наличия оправдательных документов, на основании которых в последующем составляются бухгалтерские документы и подтверждается расходование средств ОМС в соответствии с установленной структурой тарифа на затраты, относящиеся к оказанию помощи по ОМС.

Проведение фондом проверки выборочным методом соответствует пункту 9 Положения N 73.

Согласно п. 4.1, раздела V приложения 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2016 год, утвержденной Законом Волгоградской области от 16.12.2015 г. N 220-ОД (далее - ТПГГ на 2016 г.), и п.4.1, раздела V приложения 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Законом Волгоградской области от 06.12.2016 г. N ИО-ОД (далее - ТПГГ на 2017 г.), в дневных стационарах всех типов больные обеспечиваются бесплатными лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в объеме, утвержденном стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего заболевания, влияющего на течение основного и (или) требующего постоянной поддерживающей терапии, в соответствии с перечнем ЖНВЛП, утвержденным в разделе I приложения 5 к настоящей Программе.

Пунктом 17.2. Положения о контроле предусмотрено, что проверке подлежит обоснованность цен при закупках товаров за счет средств ОМС.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.10.2010 N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" цены на лекарственные препараты, а также на их лекарственные формы, включенные в Перечень ЖНВЛП, утверждаемый распоряжением Правительства Российской Федерации, регулируются и контролируются государством. Цены на лекарственные препараты и лекарственные формы, не включенные в перечень ЖНВЛП, являются свободными и могут значительно превышать среднерыночную стоимость.

На лекарственные препараты и лекарственные формы, включенные в перечень ЖНВЛП, субъектами Российской Федерации утверждаются и контролируются оптовые надбавки к предельной отпускной цене производителя лекарственных препаратов.

Таким образом, фонд при проведении комплексной проверки использования средств ОМС проверяет соответствие закупаемых за счет средств ОМС препаратов перечню ЖНВЛП в соответствии с требованиями Положения о контроле.

В качестве одного из обоснований требований ООО "Центр ЭКО" ссылается на то, что при оказании медицинский помощи застрахованным по ОМС гражданам применялись медицинские препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов для медицинского применения (далее - перечень ЖНВЛП) при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, на том основании, что данные препараты включены в стандарт медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30.10.2012 г. N 556н, а также в связи с отсутствием порядка обеспечения лекарственными препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП, в условиях дневного стационара.

Однако, как обоснованно указал суд первой инстанции довод Общества об обоснованности назначения и применения за счёт средств ОМС лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, но входящих в стандарт медицинской помощи основан на неверном толковании норм права по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

В силу части 3 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ допускается назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Таким образом, медицинская организация при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС равным образом должна соблюдать требования по включению лекарственных препаратов в соответствующий стандарт медицинской помощи в целях обеспечения качества оказываемой медицинской услуги, а также требования по включению лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП в целях соблюдения обоснованности использования средств ОМС по целевому назначению.

Пунктом 27 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н, предусмотрено, что по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

При указанных обстоятельствах, судебная коллегия признает обоснованным вывод суда первой инстанции в отношении довода фонда о том, что лекарственное обеспечение за счет средств ОМС осуществляется медицинскими организациями исключительно лекарственными препаратами в соответствии с перечнем ЖНВЛП, либо иными препаратами, включенными в стандарт медицинской помощи, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, но при условии обоснования этой необходимости в первичной медицинской документации.

Ссылка заинтересованного лица на информацию официального портала закупок о приобретении медицинскими организациями г. Волгограда за счет средств ОМС лекарственных препаратов, используемых в соответствии со стандартом медицинской помощи при проведении процедуры ЭКО, но не включенных в перечни ЖНВЛП, является лишь подтверждением того факта, что законодательство не запрещает приобретение указанных препаратов за счет средств ОМС, но обязывает медицинскую организацию обосновывать невозможность применения лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, в первичной медицинской документации каждого пациента.

Лекарственный препарат "Прогинова", имеющий международное непатентованное название "Эстрадиол" в лекарственной форме "драже" отсутствует в перечне ЖНВЛП, а также в государственном реестре предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Соответственно, лекарственный препарат "Прогинова" в лекарственной форме "драже" не может предоставляться пациенту бесплатно за счет средств ОМС при отсутствии обоснования, приведенного медицинской организацией в первичной медицинской документации о невозможности применения лекарственного препарата, включенного в перечень ЖНВЛП, также имеющего международное непатентованное название "Эстрадиол".

Ссылки общества на отсутствие в положениях ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ, определяющей структуру тарифа, ссылок на необходимость применения перечня ЖНВЛП при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС, несостоятельны.

Указанная норма определяет общий перечень статей расходования по структуре тарифа, а конкретизация по статьям расходования определяется региональным законодательством.

Разделом 5 ТПГГ на 2016 год и разделом 4 ТПГГ на 2017 год установлено, что направления расходования средств обязательного медицинского страхования, формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы обязательного медицинского страхования, а также другие вопросы оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области определяются тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на соответствующий год.

Тарифными соглашениями сфере ОМС Волгоградской области от 27.01.2016 г., от 30.12.2016 г. установлены тарифы на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС и статьи расходов, включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, действующих в системе ОМС. Так структура тарифа в 2016-2017 г.г. включала следующие экономически обоснованные и документально подтвержденные расходы медицинских организаций для выполнения территориальной программы ОМС на приобретение: лекарственных препаратов, медицинских изделий, расходных материалов в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов для медицинского применения при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, стоматологической медицинской помощи (далее - Перечень ЖНВЛП); лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, в случаях нетипичного течения болезни, наличия осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при непереносимости лекарственных препаратов, входящих в Перечень ЖНВЛП, лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты медицинской помощи и Перечень ЖНВЛП, по заключению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

Законодательство обязывает медицинскую организацию при расходовании средств ОМС на лекарственное обеспечение пациентов руководствоваться перечнем ЖНВЛП и стандартами медицинской помощи, устанавливая при этом возможность для медицинской организации в интересах пациента применять за счет средств ОМС препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, при условии подтверждения такой необходимости заключением врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

Доводы общества о том, что все расходы медицинской организации при направлении средств на оказание медицинской помощи должны признаваться целевым использованием средств ОМС правомерно не приняты во внимание судом первой инстанции.

Согласно пункту 158 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС), в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Пунктом 158.1. Правил ОМС предусмотрено, что в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

Лекарственные препараты, закупаемые медицинской организацией, относятся к группе затрат на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Дополнительная детализация по группам затрат содержится в вышеупомянутых тарифных соглашениях сфере ОМС Волгоградской области от 27.01.2016 г., от 30.12.2016 г. и применяется эта детализация, в том числе с целью дифференциации затрат медицинской организации для признания расходов в системе ОМС целевыми.

Учитывая изложенное, судом первой инстанции обоснованно отклонены доводы общества о том, что при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС допускается лекарственное обеспечение пациентов без учета требований действующего законодательства, а именно возможность приобретения и назначение застрахованным по ОМС лицам лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, но не предусмотренные перечнем ЖНВЛП, без подтверждения обоснованности таких затрат.

Акт проверки направлен для подписания и ознакомления в ООО "Центр ЭКО" за один день до окончания проверки - 21.02.2018 г.

Возражения на акт проверки от ООО "Центр ЭКО" поступили в адрес фонда 28.02.2018 г. Фонд 06.03.2018 г. предоставил в ООО "Центр ЭКО" подробные пояснения на возражения по акту проверки.

Доводы общества о нарушении его права на ознакомление с актом проверки и внесение пояснений по выявленным нарушениям правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку возражения на акт проверки рассматривались фондом, ответ на возражения предоставлялся, мер по взысканию денежных средств фондом не принималось.

По данным отчетной формы N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 г. N 258, в 2015 году ООО "Центр ЭКО" получил оплату за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области в размере 6 406,6 тыс. руб., в 2016 году - 22 915,4 тыс. руб.

Данные денежные средства получены ООО "Центр ЭКО" на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по выставленным счетам за оказанную медицинскую помощь в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на соответствующий год.

Таким образом, ссылки общества на то, что организация перестала получать оплату медицинской помощи в 2015-2016 г.г. не соответствует действительности.

Из акта проверки следует, что ООО "Центр ЭКО" не ведёт раздельного аналитического учета по операциям со средствами ОМС. Средства, полученные в качестве возмещения судебных расходов, госпошлины и пени в размере 1 451 598,09 руб. не были обособлены медицинской организацией.

Заявителем не представлено доказательств того, что именно этими средствами оплачены спорные медикаменты. По данным отчетной формы ООО "Центр ЭКО" N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" остаток средств ОМС на 01.07.2016 г. составил 4 961,1 тыс. руб., за 2 полугодие 2016 г. в организацию поступило средств ОМС на сумму 13 224,2 тыс. руб., израсходовано средств ОМС на сумму - 6 362,6 тыс. руб.

Остаток средств ОМС на 01.01.2017 г. составил 11 822,7 тыс. руб. В 2017 г. в ООО "Центр ЭКО" поступило средств ОМС на сумму 26 373,3 тыс. руб., израсходовано средств ОМС на сумму 9 354,8 тыс. руб. Остаток средств ОМС на 31.12.2017 г. составил 28841,2 тыс. руб.

Остаток средств ОМС на конец проверяемого периода составил 28 841,2 тыс. руб., что в 1,9 раз превышает сумму, полученную по приводимому заявителем судебному акту.

В связи с чем, не представляется возможным определить, что именно средства, полученные по решению суда были направлены на оплату спорных медикаментов.

Довод общества о том, что средства, полученные на основании судебных актов носят компенсационный характер и не являются целевыми средствами ОМС ошибочный и не соответствует действующему законодательству по ОМС.

Судебными актами спорные случаи оказания медицинской помощи в 2015-2016 г.г. признаны страховыми случаями, входящими в программу ОМС, которые подлежат оплате из средств ОМС.

В силу п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ ООО "Центр ЭКО" обязано было использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь по целевому назначению.

Исходя из правовой позиции отражённой в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 г. N 1648-0 в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, в зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

Ссылки заявителя на увеличение проверяемого периода в связи с поступлением в 2016-2017 г.г. на счет ОМС денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в 2015-2016 г.г., противоречит п. 4, п. 17.2 раздела II приложения 2 к приказу ФФОМС от 16.04.2012 г. N 73.

При комплексной проверке рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации; проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам обязательного медицинского страхования, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования), своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств.

Периодом проверки является период, в котором денежные средства были получены и использовались (списывались со счета ОМС), а не период, в котором оказывалась медицинская помощь. Соответственно, не имеет значение за какой период оказания медицинской помощи судом взысканы денежные средства, проверке подлежит период, в котором денежные средства были получены на счет ОМС и израсходованы со счета ОМС.

Доводы ООО "Центр ЭКО" о проведении фондом внеплановой проверки в связи с тем, что медицинская помощь оказана ранее проверяемого периода (в 2015 г.) основаны на ошибочном толковании норм права, регулирующих порядок проведения проверок целевого использования средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь.

В ходе проведения проверки целевого использования средств ОМС, ООО "Центр ЭКО" представил органу контроля бухгалтерские документы (платежные поручения, счета-фактуры, товарные накладные), подтверждающие приобретение лекарственных препаратов за счет средств ОМС в проверяемом периоде с 01.07.2016 г. по 31.12.2017 г.

На основе анализа данных документов фондом составлена таблица N 1 к акту проверки N 6 от 22.02.2018 г., которая содержит реестр лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, выявленных в ходе проверки ООО "Центр ЭКО", на общую сумму 4 306 333,16 руб. (т. 2 л.д. 39).

При указанных обстоятельствах, судом первой инстанции правомерно отказано Обществу с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" в удовлетворении требований о признании незаконными действий фонда в части выводов, изложенных в акте проверки N 6 от 22.02.2018 использования средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.07.2016 по 31.12.2017 о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 4 181 208 руб. 16 коп.

По результатам проверки фондом в акте проверки N 6 от 22.02.2018 года изложены требования к ООО "Центр ЭКО", а именно, средства, полученные организацией на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме 4 306 333,16 руб. возвратить в бюджет фонда в течение 10 рабочих дней со дня получения настоящего требования; штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств в размере 430 633, 32 руб. также перечислить на счет фонда.

В связи с неисполнением Обществом названных требований фонд обратился в арбитражный суд с встречным исковым заявлением.

Проанализировав собранные по делу доказательства в совокупности, принимая во внимание частичное удовлетворение первоначально заявленных требований общества, судом первой инстанции правомерно удовлетворены требования фонда в части взыскания с общества денежных средств в сумме 4 559 328 руб. 98 коп., из которых 4 181 208 руб. 16 коп. использованные не по целевому назначению и 418 120 руб. 82 коп. финансовые санкции.

Доводы Общества о том, что вопрос соответствия закупаемых препаратов Перечню ЖНВЛП не являлся предметом проверки, судебная коллегия считает необоснованным, поскольку как следует из приказа ТФОМСN 4 от 09.01.2018 "О проведении плановой комплексной проверки ООО "Центр ЭКО" с приложением программы проверки, содержащей п. 2.2.10 Соответствие приобретаемых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов перечням ЖНВЛП, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании стационарной, амбулаторной, в том числе неотложной, скорой и стоматологической медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи (т. 2 л.д. 24-27).

Доводы Общества о грубом нарушении фондом процедуры проверки, т.к. акт проверки за 1 день до окончания проверки не вручен руководителю, а направлен по почте, судебная коллегия также считает необоснованным, поскольку возражения на акт проверки Обществом были предоставлены фонду, возражения на акт проверки рассмотрены фондом и Обществу предоставлен ответ на возражения. При этом, данное обстоятельство не влияет на правомерность выводов фонда, изложенных в акте проверки N 6 от 22.02.2018 об использовании средств, полученных медицинской организацией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.07.2016 по 31.12.2017 о нецелевом использовании средств ОМС в сумме 4 181 208 руб. 16 коп. на приобретение лекарственных препаратов и взыскания финансовой санкции в сумме 418 120 руб. 82 коп.

Доводы заявителя о достаточности включения приобретаемых за счет средств ОМС лекарственных препаратов в Стандарт медицинской помощи и необязательности включения в Перечни ЖНВЛП, судебная коллегия также считает необоснованными, поскольку в соответствии с ч. 2 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

Довод заявителя об отсутствии в ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" определяющей структуру тарифа, ссылок на необходимость применения Перечня ЖНВЛП при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС, также является несостоятельным, поскольку не имеет правового значения, т.к. указанная норма определяет общий перечень статей расходования по структуре тарифа, а требование по обеспечению граждан в стационарных условиях лекарственными препаратами для медицинского применения включенными в Перечень ЖНВЛП содержится в статье 80 Федерального закона N 323-ФЗ. Перечни ЖНВЛП на 2016 и 2017 годы утверждены распоряжениями Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р и от 28.12.2016 N 2885-р.

Ссылка заявителя на Государственный реестр лекарственных средств, который содержит лекарственный препарат "Прогинова" в лекарственной форме "драже", не имеет правового значения при решении вопроса о возможности обеспечения данным лекарственным препаратом за счет средств ОМС пациентов, получающих лечение в условиях дневного стационара. Следствием регистрации лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств является разрешение к медицинскому применению препарата на территории Российской Федерации, а не возможность его предоставления бесплатно за счет средств ОМС. Лекарственный препарат "Прогинова", имеющий международное непатентованное название "Эстрадиол" в лекарственной форме "драже", приобретенный медицинской организацией за счет средств ОМС в 2017 году, отсутствует в Перечне ЖВНЛП на 2016 и 2017 годы, а также в государственном реестре предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в Перечень ЖВНЛП. Таким образом, цена и оптовые надбавки на лекарственный препарат "Прогинова" в лекарственной форме "драже" государством не контролируется и согласно ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ данный препарат не может предоставляться пациенту бесплатно за счет средств ОМС.

Иные доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, сводятся к повторению утверждений исследованных и отклоненных арбитражным судом первой инстанции, в связи с чем, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, сводящиеся к иной, чем у арбитражного суда, неверной трактовке законодательства, не могут служить основаниями для отмены судебного акта. Кроме того, данные доводы не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта. Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, по мнению суда апелляционной инстанции не имеется.

При таких обстоятельствах, правовых оснований для удовлетворения апелляционной жалобы Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО" не имеется.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Волгоградской области от 23 июля 2018 года по делу N А12-9735/2018 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объёме через арбитражный суд первой инстанции, принявший решение, в порядке, предусмотренном статьями 275-276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

В.В. Землянникова

Судьи

Ю.А. Комнатная С.А. Кузьмичев